ترميم الثدي بشريحة العضلة الظهرية
ترميم الثدي بشريحة العضلة الظهرية العريضة من الظهر
الإجابة المختصرة: في شريحة اللاتيسيموس دورسي ينقل الجرّاح جزءاً من العضلة الظهرية العريضة مع الجلد والدهون فوقها من الظهر إلى الصدر عبر ممر تحت الجلد، مع إبقاء الأوعية الدموية الرئيسية متصلة في الإبط. يُستخدم النسيج لبناء الثدي أو تغطية زرعة وإدخال جلد صحي إلى منطقة مشععة. العملية موثوقة ولا تحتاج عادة إلى وصل أوعية مجهرية، لكنها تترك ندبة في الظهر وقد تسبب تجمع سوائل أو تغيراً في قوة وحركة الكتف.
تُعرف هذه الشريحة منذ سنوات طويلة وما تزال مفيدة رغم انتشار DIEP. ليست خياراً قديماً لمجرد أنها تستخدم العضلة؛ بل أداة لها مزايا واضحة في مريضات لا يناسبهن نسيج البطن أو يحتجن إلى تغطية آمنة لزرعة أو إنقاذ ترميم متأذٍ. كمية الدهون في الظهر محدودة غالباً، لذلك تحتاج كثير من النساء إلى زرعة تحت الشريحة للحصول على الحجم المطلوب، بينما قد تكفي الشريحة وحدها لثدي صغير أو مع حقن دهون مرحلي.
ما هي العضلة الظهرية العريضة؟
اللاتيسيموس دورسي عضلة كبيرة مسطحة تمتد من أسفل ووسط الظهر إلى عظم العضد قرب الإبط. تساعد على سحب الذراع إلى الخلف وإلى الجسم وتدوير الكتف، وتشارك في حركات التسلق والسباحة والتجديف واستخدام العكازات. لها أوعية موثوقة تدخل من الإبط، ولهذا يمكن تدوير جزء كبير منها إلى الصدر من دون فصل التروية.
تستطيع عضلات أخرى تعويض كثير من وظيفتها في النشاط اليومي، ولذلك تعيش معظم النساء حياة طبيعية بعد نقلها. لكن القول إنها غير مهمة غير دقيق. قد تشعر المريضة بضعف أو تعب في حركات معينة، خصوصاً الرياضيّات أو من تعتمد على الذراع في العمل أو تستخدم كرسياً متحركاً أو عكازات. تقييم المهنة والرياضة والكتف قبل العملية ضروري.
كيف تصل الشريحة من الظهر إلى الثدي؟
يرسم الجرّاح جزيرة جلدية على الظهر بحيث تقع الندبة أفقياً أو مائلة ويمكن أن تغطيها حمالة الصدر قدر الإمكان. تُرفع الجزيرة مع الدهون والجزء المطلوب من العضلة، بينما تبقى الأوعية والأعصاب أو بعضها متصلة قرب الإبط. يُنشأ نفق واسع تحت جلد الجانب، وتدور الشريحة خلاله إلى الصدر من دون شد أو التواء.
في الصدر تُستخدم العضلة لتغطية الزرعة أو لتوفير نسيج حي فوق الأضلاع، ويُشكّل الجلد والدهون لتعويض الغلاف المفقود. إذا حُفظ جلد الثدي أثناء الاستئصال، قد تكون جزيرة الجلد صغيرة أو مخفية. في الترميم المتأخر أو بعد الإشعاع قد يظهر جلد الظهر كرقعة على الثدي، ويختلف لونه وملمسه عن جلد الصدر.
متى تُستخدم الشريحة وحدها؟
قد تكفي شريحة الظهر وحدها عندما يكون الثدي المطلوب صغيراً ويوجد قدر جيد من الدهون فوق العضلة، أو عند استخدام تقنية ممتدة تجمع دهوناً أكثر من الظهر. يمكن تحسين الحجم لاحقاً بحقن الدهون على جلسات. ميزة عدم استخدام زرعة هي تجنب مشاكل الجهاز، لكن الحجم والبروز محدودان والدهون قد تنقص مع الشفاء.
قبل العملية يحاول الجرّاح تقدير كمية النسيج التي يمكن نقلها من دون ترك تشوه كبير أو إغلاق مشدود. الصور لا تكفي؛ يُمسك الجلد والدهون ويُقاس العرض والطول. إذا كانت المريضة تريد حجماً كبيراً، يجب أن تعرف احتمال الزرعة منذ البداية بدل أن تتوقع أن العضلة نفسها تمنح حجماً كبيراً؛ فالعضلة قد تضمر مع الوقت.
متى تُجمع الشريحة مع زرعة؟
يشيع وضع زرعة تحت العضلة المنقولة لأن النسيج يغطيها ويحسن التروية ويخفي الحواف مقارنة بجلد رقيق وحده. يفيد ذلك بعد الإشعاع أو عندما فشل ترميم زرعة سابقة، إذ تدخل الشريحة نسيجاً غير مشعع وتسمح ببناء جيب جديد. قد توضع زرعة نهائية أو موسّع يُستبدل لاحقاً حسب الجلد والحجم والخطة.
الجمع لا يلغي مخاطر الزرعة: العدوى والتقلص الكبسولي والتمزق والحاجة إلى جراحة مستقبلية ما تزال ممكنة، ويزيد الإشعاع بعضها. كما أن الشريحة تضيف ندبة ومضاعفات الظهر. المقابل هو تغطية أكثر سماكة وموثوقية في حالات لا يناسبها جهاز تحت جلد ضعيف. يجب شرح فائدة كل مكوّن لا تقديم الشريحة والزرعة كوحدة إلزامية.
من قد تكون مرشحة جيدة؟
قد يناسب الخيار امرأة لا تملك نسيج بطن مناسباً بسبب النحافة أو شد البطن السابق، أو لا تستطيع تحمل جراحة مجهرية طويلة، أو تحتاج إلى ترميم بعد الإشعاع. يفيد أيضاً في تغطية زرعة مكشوفة أو معالجة تقلص شديد أو إعادة بناء عيب جانبي أو تحت الإبط. لأن الأوعية تبقى متصلة، تكون نسبة فقد الشريحة الكامل منخفضة عادة.
تُقيّم صحة الكتف والظهر والعمل والرياضة. من لديها إصابة في العصب أو جراحة أبطلت العضلة، أو تعتمد كثيراً على السحب والتسلق، قد تناسبها بدائل أخرى. كما يُفحص الجلد والدهون والندبات وموقع الأوعية. يستطيع الجرّاح استخدام العضلة من جهة الاستئصال غالباً، لكن العمليات السابقة في الإبط قد تؤثر في الحزمة الوعائية وتحتاج إلى تقييم.
متى يكون بديل آخر أفضل؟
من تريد ثدياً كبيراً طبيعياً بلا زرعة وقد تملك نسيج بطن جيداً قد تحصل على حجم وملمس أفضل بشريحة DIEP، رغم أن العملية أطول. ومن تحتاج إلى عيب صغير بعد استئصال جزئي قد تكفيها شريحة مثقبة تحافظ على العضلة مثل LICAP أو TDAP. لا ينبغي أخذ عضلة كاملة إذا كان الجلد والدهون فقط يحققان الهدف بأمان.
المريضة الرياضية المحترفة أو التي تستخدم الكتف في عمل ثقيل تحتاج إلى نقاش خاص حول الأداء. كذلك المدخنة أو المصابة بسكري غير مضبوط معرضة لمشاكل الجرح، ويجب تحسين الصحة. إذا كان جلد الظهر لا يسمح بندبة مقبولة أو لا توجد دهون كافية، قد تكون الزرعة وحدها أو موقع متبرع آخر أنسب.
التحضير قبل العملية
يفحص الجرّاح حركة الكتف وقوته ويحدد الندبة والمريضة واقفة. تُراجع خطة استئصال الثدي والإشعاع والزرعة والحجم، وتُلتقط قياسات للصدر والظهر. قد يطلب علاجاً طبيعياً مسبقاً عند ضعف أو تيبس. تُراجع الأدوية والتدخين والسكري والتغذية وخطر الجلطات، ويُشرح احتمال المصارف في الصدر والظهر.
في المنزل تحتاج المريضة إلى مساعدة في اللباس وغسل الشعر والأعمال التي تتطلب مد الذراع. تفيد الملابس الأمامية والوسائد، ويجب تجنب حمل الحقائب على جهة العملية. يُرتب موعد العلاج الطبيعي والمتابعة وإزالة المصارف. معرفة أن الظهر قد يكون مصدر الانزعاج الأساسي تساعد على الاستعداد للنوم والحركة.
خطوات العملية
-
يُرسم موضع جزيرة الجلد وندبة الظهر والثدي المطلوب والمريضة واقفة.
-
يُجرى استئصال الثدي أو يُفتح موضع الترميم المتأخر ويُزال النسيج غير السليم.
-
تُرفع جزيرة الجلد والدهون مع جزء العضلة المطلوب مع الحفاظ على الحزمة الوعائية قرب الإبط.
-
يُنشأ نفق تحت الجلد وتدور الشريحة إلى الصدر من دون ضغط أو التواء.
-
تُوضع زرعة أو موسّع إذا كان ضمن الخطة، وتغطيه العضلة والنسيج المنقول.
-
تُشكّل الشريحة والطية ويُغلق الظهر على طبقات مع مصارف لتقليل تجمع السوائل.
-
تُراقب تروية الجلد والجروح وحركة الذراع ويبدأ برنامج التعافي التدريجي.
مدة العملية والإقامة
تختلف المدة حسب الترميم الفوري أو المتأخر، وجهة واحدة أو جهتين، ووجود زرعة أو جراحة تناظر. تكون عادة أقصر من شريحة حرة مجهرية، لكنها أطول من زرعة بسيطة لأن المريضة تُوضع أو تُدار للوصول إلى الظهر والصدر. جودة التنظيم وسلامة التروية أهم من رقم الساعات.
الإقامة تمتد من أيام قليلة بحسب الصحة والألم والمصارف. تبدأ المريضة بالمشي وتمارين التنفس وحركة اليد والمرفق مبكراً، ثم تمارين الكتف وفق التعليمات. الخروج يتطلب السيطرة على الألم والقدرة على الحركة والعناية بالمصارف. قد تبقى المصارف في الظهر مدة أطول لأن المساحة كبيرة وميلها للسائل معروف.
تجمع السوائل في الظهر
السيرومة من أكثر المشكلات شيوعاً، وهي تجمع سائل في الفراغ الذي كانت فيه العضلة. قد تظهر كتورم متحرك أو ضغط بعد إزالة المصرف. تمتص بعض السوائل تلقائياً، بينما تحتاج أخرى إلى سحب بإبرة مرة أو عدة مرات. تُستخدم خياطات تثبيت وملابس ضاغطة ومصارف لتقليلها، لكنها قد تحدث رغم ذلك.
السحب المتكرر مزعج لكنه لا يعني فشل الشريحة. تُراقب علامات العدوى ويُجنب إدخال الإبرة خارج بيئة معقمة. السيرومة المزمنة قد تحتاج إلى إجراء إضافي نادراً. يجب ألا تضغط المريضة أو تدلك تورماً جديداً من دون تقييم، خصوصاً إذا ترافق مع احمرار أو حمى.
وظيفة الكتف بعد نقل العضلة
تشعر معظم النساء بضعف أولي بسبب الألم والجرح وفقد جزء من العضلة، ثم تتحسن مع التعويض والتدريب. قد تبقى صعوبة في السباحة أو التسلق أو التجديف أو سحب الأجسام، ويكون الأثر أوضح عند من كانت قوية ونشيطة قبل العملية. الدراسات والنتائج الفردية تختلف؛ لذلك لا ينبغي وعد المريضة بعدم أي أثر وظيفي.
العلاج الطبيعي يركز على مدى الحركة ثم ثبات لوح الكتف وتقوية العضلات البديلة. تبدأ التمارين بلطف وتزداد بعد التئام الجروح. استمرار الألم أو بروز لوح الكتف أو ضعف واضح يستدعي تقييماً متخصصاً. من تعتمد على العكازات أو الكرسي اليدوي تحتاج إلى خطة بديلة للتنقل في فترة التعافي وربما خيار ترميم آخر.
الندبة وتغير شكل الظهر
توضع الندبة عادة عرضياً داخل خط الحمالة أو مائلة حسب اتجاه الجلد والوعاء. لا يمكن ضمان أن تغطيها كل حمالة، وقد تمتد نحو الجانب. تصبح حمراء وقاسية ثم تبهت. يمكن أن يظهر انبعاج أو عدم تناظر في الظهر، خصوصاً لدى النحيفات أو عند أخذ نسيج كبير.
تساعد خياطة الطبقات وتوزيع الشد على تقليل التجويف، ويمكن تعديل أطراف الندبة لاحقاً إذا ظهرت زوائد. الحماية من الشمس والسيليكون بعد الإغلاق قد تحسن النضج. ينبغي رؤية صور للظهر لا للثدي فقط، لأن موقع المتبرع جزء دائم من النتيجة.
الإشعاع وشريحة الظهر
تدخل الشريحة نسيجاً ذا تروية إلى صدر مشعع، وهذا قد يحسن التغطية والالتئام مقارنة بزرعة تحت جلد متليف وحده. لكنها لا تمحو كل أثر للإشعاع. إذا وُجدت زرعة، يبقى خطر تقلص الكبسولة أعلى، وقد يتغير الجلد والشريحة في الحجم والليونة. يناقش الفريق توقيت الشريحة بالنسبة إلى الإشعاع.
عند توقع إشعاع بعد الاستئصال يمكن استخدام الترميم المرحلي أو تأخير النتيجة النهائية. أحياناً تُشعع شريحة مع زرعة مع قبول احتمال تعديل لاحق. الأهم ألا يتأخر علاج السرطان الضروري بسبب جرح أو قرار تجميلي. تختلف الاستراتيجية وفق التشخيص والمركز وخيارات الأنسجة.
المزايا المحتملة
-
تروية موثوقة لأن الأوعية الرئيسية تبقى متصلة.
-
عدم الحاجة عادة إلى وصل أوعية مجهرية.
-
إدخال جلد وعضلة سليمة إلى منطقة مشععة أو متندبة.
-
توفير غطاء حي وسميك لزرعة في حالات صعبة.
-
إمكان استخدامها عندما لا يتوفر نسيج البطن أو لا تناسب الجراحة الطويلة.
-
مرونة في الترميم الفوري والمتأخر وإنقاذ الترميمات السابقة.
هذه المزايا تقابلها ندبة وفقد جزء من العضلة وميل للسيرومة، إضافة إلى مخاطر الزرعة إذا استُخدمت. لا تُختار الشريحة لمجرد موثوقيتها إذا كان بديل يحفظ العضلة يحقق الهدف نفسه. القرار الجيد يشرح لماذا تحتاج المريضة إلى العضلة أو لماذا يوفر استخدامها أماناً لا يوفره النسيج الآخر.
المخاطر والمضاعفات
تشمل المخاطر النزف والعدوى وفتح الجرح والجلطة ومضاعفات التخدير، إضافة إلى سيرومة الظهر، ونخر جزء من الجلد أو الدهون، وألم أو خدر، وضعف الكتف. فقد الشريحة الكامل غير شائع بسبب التروية المتصلة لكنه ممكن إذا تضررت الحزمة. قد تتشكل ندبة غير مرغوبة أو عدم تناظر في الظهر والثدي.
عند وجود زرعة تضاف مخاطر التقلص والتمزق والعدوى وفقد الجهاز. قد تضمر العضلة مع الوقت فينخفض الحجم أو تظهر الزرعة، ويُستخدم حقن الدهون لتحسين الغطاء. بعض المشكلات تحتاج إلى جراحة مراجعة. يجب أن تتوازن هذه الاحتمالات مع صعوبة الحالة والفائدة التي تقدمها الشريحة.
الألم والإحساس
قد تشعر المريضة بشد يمتد من الظهر إلى الإبط والصدر، وبخدر حول الندبة. الألم يتحسن تدريجياً، لكن حساً غريباً أو شد الأنسجة أثناء حركة الذراع قد يستمر. برامج المسكنات المتعددة والعلاج الطبيعي تساعد. الألم الحارق أو ضعف متزايد أو تورم سريع يحتاج إلى تقييم.
إحساس الثدي ينخفض بسبب استئصال الثدي، ولا تعيد الشريحة الأعصاب تلقائياً. قد يعود لمس جزئي من الحواف. جلد الظهر المنقول يمكن أن يحتفظ بإحساس مختلف أو يصبح مخدراً. يجب حماية الثدي والظهر من الحرارة والضغط وفحص الجلد بصرياً.
التعافي أسبوعاً بعد أسبوع
في الأسبوع الأول تركز المريضة على المشي والتنفس والعناية بالمصارف وحركة لطيفة لليد والمرفق. قد يُحد رفع الذراع فوق مستوى معين وفق طريقة الإغلاق. النوم على الظهر أو الجانب الآخر مع وسائد يساعد. التعب طبيعي لأن منطقتين تتعافيان في الوقت نفسه.
خلال الأسابيع التالية تزيد حركة الكتف تدريجياً وتبدأ تمارين أكثر نشاطاً. تعود الأعمال المكتبية قبل الأعمال التي تتطلب رفعاً وسحباً. تُؤجل السباحة والتمارين الثقيلة حتى تغلق الجروح ويوافق الفريق. يتراجع التورم وتلين الندبات عدة أشهر، وقد يحتاج الكتف إلى برنامج أطول من الجرح نفسه.
حقن الدهون والمراحل اللاحقة
يمكن حقن الدهون لتحسين الجزء العلوي وتغطية حواف الزرعة أو زيادة حجم شريحة بلا زرعة. تُجرى غالباً بعد استقرار الشريحة والإشعاع، وقد تحتاج إلى جلسات لأن جزءاً من الدهون يُمتص. يشمل التعافي كدمات في مناطق الشفط، وقد يحدث نخر دهني أو تكلس.
تشمل المراحل الأخرى تعديل الطية والندبات، وتبديل الموسّع بالزرعة، وتصغير الثدي المقابل، وإعادة بناء الحلمة والوشم. ليست كل خطوة مطلوبة. تضع المريضة أولوياتها بعد أن ترى شكل الجسم وتعرف أثر الكتف والظهر.
مقارنة مع DIEP وLICAP
DIEP تنقل جلد ودهون البطن مع وصل الأوعية وتحفظ العضلة، وتعطي عادة حجماً طبيعياً أكبر لكنها عملية مجهرية طويلة وندبتها بطنية. اللاتيسيموس تبقى متصلة وأسهل من ناحية الأوعية، لكنها تأخذ العضلة وقد تحتاج إلى زرعة. LICAP تنقل جلد ودهون الجانب فقط وتحفظ العضلة، لكنها تكفي غالباً لعيب جزئي لا لثدي كامل كبير.
لا تعني المقارنة ترتيباً من الأفضل إلى الأسوأ. إذا كان الصدر مشععاً والزرعة مكشوفة قد تكون شريحة الظهر الحل الأكثر موثوقية. وإذا كانت المريضة رياضية ولديها نسيج بطن جيد قد تفضل DIEP. وإذا كان العيب صغيراً بعد استئصال ورم فقد تكون LICAP أقل تدخلاً. التشخيص والهدف يحددان حجم الأداة.
أسئلة مهمة للجرّاح
-
هل تكفي الشريحة وحدها للحجم المطلوب أم سأحتاج إلى زرعة أو حقن دهون؟
-
لماذا تقترحون أخذ العضلة بدلاً من شريحة مثقبة تحفظها؟
-
أين ستكون ندبة الظهر وما احتمال الانبعاج أو السيرومة؟
-
كيف قد تتغير قوة الكتف في عملي ورياضتي، وما خطة العلاج الطبيعي؟
-
كيف يؤثر الإشعاع في الشريحة والزرعة المصاحبة؟
-
ما احتمال جراحات لاحقة لتبديل الزرعة أو تحسين الحجم؟
-
ما الخطة إذا لم تكن تروية الجلد أو الزرعة آمنة أثناء العملية؟
الأسئلة الشائعة
هل تُزال العضلة كلها؟
يختلف مقدار العضلة حسب التقنية والحاجة. قد يُنقل جزء كبير مع جزيرة الجلد، وقد يحافظ الجرّاح على أجزاء أو يستخدم تصميمات تقلل الضرر. لكن شريحة اللاتيسيموس التقليدية تستخدم العضلة فعلاً، ولذلك يجب مناقشة الوظيفة وعدم وصفها بأنها شريحة دهون فقط.
هل سأحتاج إلى زرعة؟
تحتاج كثير من النساء إلى زرعة لأن النسيج الظهري لا يعطي حجماً كافياً، لكن بعض المريضات ذوات الثدي الصغير أو الدهون الجيدة يكتفين بالشريحة أو يضفن الدهون لاحقاً. يقدّر الجرّاح ذلك قبل العملية ويؤكد الخطة حسب النسيج أثناءها.
هل يمكن النوم على الظهر بعد العملية؟
يكون الظهر حساساً وقد تجعل المصارف النوم صعباً، لكن الوسائد ووضع شبه الجلوس يساعدان. يُتجنب الضغط المباشر الطويل على الجرح وفق تعليمات الفريق. مع الشفاء تعود أوضاع النوم تدريجياً، ولا يوجد حظر دائم.
هل تعود قوة الكتف كاملة؟
تعود القدرة اليومية بصورة جيدة لدى معظم المريضات، لكن قد يبقى نقص في القوة أو التحمل في حركات السحب والتسلق. يعتمد الأثر على النشاط والعلاج الطبيعي والعضلات البديلة. الرياضيّات والعاملات جسدياً يحتجن إلى تقييم فردي قبل القرار.
هل يمكن استخدام الشريحة بعد فشل زرعة؟
نعم، وهي من الخيارات المهمة لإدخال تغطية حية إلى جلد متندب أو مشعع. يمكن إزالة الجهاز المصاب ووضع زرعة جديدة مع الشريحة أو تأجيلها أو استخدام الشريحة وحدها. العدوى النشطة قد تستدعي مرحلة تنظيف وانتظار قبل إعادة البناء.
خلاصة القرار
شريحة العضلة الظهرية العريضة خيار موثوق ومتعدد الاستخدامات، خصوصاً عندما يحتاج الصدر إلى نسيج حي لتغطية زرعة أو إصلاح ضرر الإشعاع، أو عندما لا تناسب الجراحة المجهرية. قوتها في التروية المتصلة، ومقايضتها في ندبة الظهر والسيرومة وتأثير العضلة والزرعة المحتملة.
اسألي لماذا يناسب جسمك هذا الخيار وما البدائل التي تحفظ العضلة، وناقشي عملك ورياضتك والإشعاع والحجم. رتبي علاجاً طبيعياً وتعافياً يشمل الظهر والكتف، وافهمي أن الشريحة قد تكون عملية واحدة أو جزءاً من مسار متعدد المراحل. القرار الأفضل هو الذي يحقق تغطية آمنة بثمن وظيفي وجراحي يمكنك قبوله.
المصادر والتنبيه الطبي
أُعد هذا الدليل بالاستفادة من نشرة NHS عن شريحة اللاتيسيموس دورسي، وخيارات الجمعية الأمريكية لجراحي التجميل، ومقال شريحة الظهر في Breast Reconstruction Explained.
آخر مراجعة: 15 يوليو 2026. المعلومات عامة ولا تستبدل فحص الأوعية والكتف والجلد أو خطة الترميم الشخصية.
التخطيط للحياة العملية بعد شريحة الظهر
ناقشي مع الفريق الحركات التي تكررينها في العمل والرياضة: السحب، ورفع الذراع، والسباحة، والاعتماد على العكازات. يمكن للعلاج الطبيعي أن يضع قياسات للقوة قبل العملية ويصمم عودة مرحلية بعدها، بدلاً من الانتظار حتى يظهر الضعف. إذا كانت وظيفة العضلة أساسية لاستقلالك، فقد يغيّر ذلك وزن البدائل حتى لو كانت شريحة الظهر موثوقة جراحياً.
رتبي مساعدة للأعمال المنزلية والقيادة وحمل الأطفال، لأن جرح الظهر والصدر يحد الحركة معاً. احتفظي بخطة للتعامل مع السيرومة ومواعيد السحب المحتملة، ولا تعتبرى تكرار الزيارة علامة فشل. رؤية النتيجة من الخلف والجانب مع الثدي تمنح تقييماً كاملاً للمقايضة بين التغطية الآمنة وأثر موقع المتبرع.