Реконструкция лоскутом широчайшей мышцы спины
LD-лоскут: восстановление груди тканью со спины
При этом методе на грудь переносят кожу, жир и обычно часть широчайшей мышцы спины. Метод называют реконструкцией LD-лоскутом, от латинского названия мышцы latissimus dorsi. Питающие грудоспинные сосуды сохраняют соединёнными. Ткань перемещают к передней поверхности грудной клетки через проход под кожей в области подмышки.
Лоскут даёт кровоснабжаемое покрытие после удаления молочной железы. Иногда его достаточно для небольшой груди. Но часто для объёма добавляют имплантат, временный экспандер или пересадку собственного жира в несколько этапов.
LD применяют много лет благодаря надёжным сосудам и разным возможностям использования. В отличие от свободного DIEP-лоскута, не нужно полностью отделять сосуды и заново соединять их под микроскопом. Поэтому метод доступен в большем числе больниц. Он может быть полезен после облучения, когда живот не подходит для забора ткани, или при проблемах с прежней реконструкцией.
Надёжное кровоснабжение не делает операцию малой. Заживают одновременно спина и грудь. На спине может скапливаться жидкость, а плечу нужна реабилитация. Многие женщины восстанавливают хорошую повседневную функцию. У других сохраняются слабость, стянутость или боль, особенно при больших спортивных нагрузках. Важно обсудить и пользу, и последствия для спины.
Что делает широчайшая мышца спины
Это большая плоская мышца, которая занимает значительную часть средней и нижней области спины. Она идёт от позвоночника и таза к плечевой кости. Мышца помогает тянуть руку вниз и назад, поворачивать её внутрь и удерживать тело при плавании, гребле, лазании или подъёме со стула.
Главные питающие сосуды — грудоспинная артерия и вена — подходят рядом с подмышкой. Во время операции их оставляют соединёнными. Поэтому лоскут можно повернуть со спины вперёд без микрохирургического сшивания сосудов.
Какую ткань переносят
Классический кожно-мышечный LD-лоскут содержит часть или большую часть мышцы и участок кожи с жиром над ней. Кожа заменяет недостающую кожу груди. Мышца и жир дают покрытие и некоторый объём. Расширенный лоскут включает дополнительный жир спины. Для отдельных небольших дефектов можно обсудить мини-LD или мышцесберегающий вариант.
Выбор зависит от сохранённой кожи и соска, нужного объёма, прежних рубцов, облучения и плана использования имплантата. Рубец спины планируют горизонтально или косо. Часто его может закрыть бюстгальтер, но не всегда полностью. Полезно обсудить положение рубца стоя, в привычном белье или купальнике.
Этапы операции
Разметка. Отмечают контур будущей груди, нижнюю складку, участок кожи лоскута и донорскую область спины. Учитывают возможный имплантат, коррекцию другой груди и прежние операции подмышки.
Выделение ткани. Через разрез на спине осторожно освобождают нужные кожу, жир и мышцу, защищая питающие сосуды.
Создание прохода. Под кожей от спины через бок и подмышку формируют туннель. Он должен быть достаточно широким, чтобы не сдавливать и не перекручивать сосудистую ножку.
Перемещение. Лоскут проводят к области мастэктомии, сохраняя его кровоснабжение.
Добавление объёма. При необходимости под лоскут ставят имплантат или экспандер. Другой путь — расширенный лоскут без имплантата либо последующие сеансы липофилинга.
Формирование груди. Ткань складывают и закрепляют, создавая нижний изгиб, центральный объём и мягкое покрытие. Участок кожи располагают там, где собственной кожи не хватает.
Закрытие ран. В грудь и спину устанавливают дренажи. Рану спины закрывают послойно. Внутренние фиксирующие швы могут уменьшать пространство, где скапливается жидкость.
Длительность зависит от одномоментной или отсроченной реконструкции, имплантата, одной или двух сторон и одновременной мастэктомии. LD с одной стороны обычно короче свободного лоскута живота. Всё же требуется общая анестезия и организованное наблюдение после операции.
Основные варианты
LD с имплантатом
Это распространённый вариант. Лоскут покрывает имплантат здоровой тканью, что особенно важно при тонкой коже после мастэктомии или облучения. Он может скрывать края и складки имплантата лучше, чем одна тонкая кожа. Но остаются инфекция, стягивание капсулы, разрыв, смещение и возможные будущие операции.
Расширенный LD без имплантата
Дополнительный жир над мышцей и вокруг неё даёт больше объёма. При достаточном запасе ткани так можно сформировать небольшую или среднюю грудь без постоянного имплантата. Донорская область становится больше; нужно учитывать серому и изменение контура спины.
LD с липофилингом
Собственный жир пересаживают во время переноса лоскута или позже. Иногда этим постепенно набирают объём, для которого иначе потребовался бы имплантат. Метод сочетает кровоснабжение LD и мягкость жира, но обычно добавляет этапы.
Мини-LD и мышцесберегающие схемы
Небольшие варианты могут закрывать отдельные частичные дефекты или сохранять больше мышцы. Они зависят от анатомии и задачи. Нельзя ожидать от них такого же объёма и тех же возможностей, что от полного LD-лоскута.
Когда можно обсудить LD
На животе недостаточно ткани для DIEP.
Прежние операции или повреждённые сосуды исключают подходящий лоскут живота.
После облучения груди нужно здоровое кровоснабжаемое покрытие.
Экспандер или имплантат обнажился, инфицировался либо неоднократно вызывал проблемы.
По здоровью или вашим предпочтениям нужна более короткая операция, чем свободная микрохирургическая реконструкция.
Микрохирургия недоступна в выбранном центре.
Небольшой или средний объём можно получить расширенным лоскутом или добавлением жира.
Выбор может быть ограничен после большой операции на спине, повреждения грудоспинных сосудов или обширной операции подмышки, затронувшей ножку. Важны исходные проблемы плеча, профессия и спорт с большой нагрузкой на эту мышцу. Исследование сосудов требуется не всем, но его могут назначить, если прежняя операция вызывает сомнения.
LD и лучевая терапия
После облучения кожа грудной стенки может стать тоньше, плотнее и хуже кровоснабжаться. Лоскут приносит здоровую ткань. В некоторых ситуациях это даёт более надёжное покрытие, чем имплантат только под облучённой кожей. Поэтому LD остаётся важным вариантом отсроченной реконструкции.
Облучение всё равно способно повлиять на результат. Особенно это важно при имплантате: выше вероятность плотной капсулы, изменения формы и незапланированной коррекции. Команда согласует сроки вместе с онкологом и радиотерапевтом. В одних планах ждут завершения облучения, в других допустим одновременный путь. LD не убирает лучевые риски.
Преимущества
Сохранённые сосуды. Полная потеря лоскута встречается нечасто, поскольку его основное кровоснабжение не разъединяют.
Покрытие сложной области. Здоровые кожа, жир и мышца могут помочь после облучения или неудачной реконструкции.
Без сшивания мелких сосудов. Операция отличается от свободного DIEP и доступна шире.
Разные способы набрать объём. Возможны имплантат, экспандер, липофилинг или расширенный лоскут.
Возможность исправить проблему. Лоскут может покрыть имплантат и заменить повреждённую кожу, когда другой метод дал осложнения.
Последствия для спины и плеча
На спине остаются рубец и изменение контура: впадина либо более полный участок рядом с рубцом. После выделения лоскута остаётся широкое пространство. В нём может скапливаться прозрачная жидкость — серома. Дренажи и внутренние фиксирующие швы уменьшают, но не устраняют этот риск. Иногда жидкость приходится удалять иглой, в том числе повторно.
Перемещение мышцы меняет работу плеча. Другие мышцы могут компенсировать её функцию, и многие женщины хорошо справляются с обычными делами. Наблюдения показывают заметное улучшение в первый год. Однако длительные исследования по ответам пациенток также находят у части женщин больше проблем спины и плеча, чем после DIEP.
Поэтому обещать отсутствие потери функции нельзя. Реалистичнее говорить о хорошем восстановлении повседневных движений у многих пациенток и реальной возможности стойких симптомов или слабости при больших нагрузках.
Перенесённая мышца может сокращаться при движении рукой. Тогда грудь подёргивается или смещается — это называют анимационной деформацией. Одни хирурги пересекают двигательный нерв во время операции, другие сохраняют его, чтобы уменьшить атрофию мышцы. При стойкой проблеме отдельным пациенткам можно обсудить ботулинический токсин или позднюю операцию на нерве.
Риски
Общие риски включают кровотечение, инфекцию, медленное заживление, тромбы и осложнения анестезии. Возможны потеря части кожи лоскута, сдавление сосудистой ножки и неровности контура. Значительная потеря лоскута редка, но возможна. Частая проблема донорской области — серома. Также возможны онемение, стянутость, хронический дискомфорт и слабость плеча.
Если добавлен имплантат, учитывают его инфекцию, обнажение, стягивание капсулы, смещение, разрыв и будущую замену. Курение, диабет, ожирение, прежнее облучение и плохое качество тканей могут повышать риски. Для решения полезнее оценка вашей ситуации, чем один процент из исследования разных пациенток.
Больница и первые дни дома
В больнице часто остаются несколько дней; правила ускоренного восстановления могут различаться. Медсёстры проверяют кожу лоскута, боль, дренажи и движения руки. Спина иногда беспокоит сильнее груди, особенно лёжа.
Дома дренажи остаются до снижения выделений по правилам команды. Могут помочь одежда с застёжкой спереди, подушки без давления на рубец спины и помощь с покупками и домом. Короткая ходьба полезна. Толкание, тягу, тяжести и резкие движения над головой вначале ограничивают.
Как обычно идёт восстановление
Первая и вторая недели
Главное — отдых, ходьба и уход за дренажами. Возможны синяки, отёк и тянущее чувство от груди к спине. Упражнения плеча выполняют по инструкции физиотерапевта. Слишком мало движений ведёт к скованности, а сильное растяжение может перегружать заживающую ткань.
Третья — шестая недели
Самостоятельности становится больше, руку постепенно легче поднимать. К сидячей работе иногда возвращаются в этот период, если позволяют боль, усталость и дорога. Дренажи обычно уже сняты. Серома может появиться позже — сообщите о новой припухлости.
Шестая — двенадцатая недели
Под руководством специалиста расширяют движения и добавляют силовые упражнения. Физическую работу и спорт возвращают постепенно. Уход за рубцом и поддерживающее бельё обсуждают после полного закрытия ран.
Третий — двенадцатый месяцы
Сила, выносливость, рубцы и форма груди продолжают меняться. Часть ограничений проходит быстро, другие улучшаются в течение года. Постоянная боль, выраженная слабость, ограничение движения или выступание лопатки требуют оценки специалиста. Не стоит автоматически считать их неизбежными.
Долгосрочный результат
Лоскут — живая ткань, которая меняется с возрастом и весом. Имплантат под ним ведёт себя иначе и иногда требует операции. Возможны липофилинг, коррекция рубца или складки под грудью, замена имплантата, работа с другой грудью для симметрии и восстановление соска с ареолой.
Длительные исследования показывают, что многие женщины удовлетворены расширенным LD. Но удовлетворённость индивидуальна. Её важно оценивать вместе с функцией донорской области и, при имплантате, его будущим наблюдением и возможными вмешательствами.
LD или DIEP
LD берут со спины и сохраняют соединённым с питающими сосудами. Операция обычно короче. Для объёма часто нужен имплантат или жир, а функция спины и плеча может измениться.
DIEP использует кожу и жир живота без забора мышцы. Сосуды полностью разъединяют и соединяют заново под микроскопом. Обычно можно получить больше собственного объёма без имплантата. Операция и восстановление дольше, заживает живот. У многих пациенток долгосрочная удовлетворённость высокая.
Выбор зависит от анатомии, облучения, прежних операций, здоровья, желаемого размера, доступности микрохирургии и ваших приоритетов. LD не следует автоматически считать худшим вариантом. При конкретной задаче именно его сохранённые сосуды и гибкое покрытие могут быть полезны.
Подготовка с учётом обычной жизни
Уточните задачу лоскута
Нужно ли заменить повреждённую кожу, покрыть имплантат, исправить осложнение или набрать объём? Это разные цели. Если объём в основном даёт имплантат, роль LD — покрытие. При расширенном или дополненном жиром варианте больше зависит от жира спины и следующих сеансов. От этого меняются размер, выступ, длительность и вероятность будущих операций на имплантате.
Спросите, будет ли виден участок кожи со спины на груди и где останется донорский рубец. Полностью скрыть его не всегда возможно. Фотографии заживших результатов у людей похожего телосложения полезнее единственного идеального примера.
Оцените плечо до операции
Важны прежние травмы плеча, проблемы шеи, операции на лимфоузлах, облучение, ведущая рука, работа и спорт. Физиотерапевт может заранее записать объём движений, силу и способы компенсации. Это даст точку отсчёта и поможет подготовить поддержку.
Повседневные дела и спортивная нагрузка — не одно и то же. Разница может сильнее ощущаться у пловцов, скалолазов, людей, использующих коляску, и при повторных тяговых движениях на работе. Обсуждайте не только возможность поднять руку, но и реальные требования вашей жизни.
Организуйте помощь для двух заживающих областей
Заранее договоритесь о помощи с детьми, покупками, тяжестями и домашними делами. Часто нужные вещи положите ниже уровня плеч. Обсудите сон, одежду и дренажи. Ранняя ходьба полезна, а движения плеча расширяют по плану. Заниматься через выраженную боль не означает лучше восстанавливаться; долгое полное ограничение движений тоже может усиливать скованность.
После выписки свяжитесь с командой при усиливающемся покраснении, температуре, быстро растущем отёке груди или спины, расхождении раны либо изменении цвета лоскута. При одышке нужна срочная медицинская оценка. Мягкое скопление жидкости на спине может быть серомой и иногда требует удаления. На поздних приёмах оценивают форму груди, имплантат, контур спины, плечо и возможную пользу небольшой коррекции.
Смотрите дальше первой операции
LD остаётся живой тканью, но имплантат может потребовать наблюдения или замены в течение жизни. Вес и возраст меняют собственные ткани, а последствия облучения могут влиять на мягкость и капсулу. Спросите, какие части результата ожидаются долговременными, при каких симптомах прийти на осмотр и какие варианты останутся при изменениях. Это особенно важно после спасительной реконструкции из-за прежних осложнений.
Вопросы для консультации
Понадобится ли имплантат и какого размера?
Можно ли обойтись расширенным LD или добавлением жира?
Где будет рубец относительно привычного белья и купальника?
Как вы снижаете риск серомы и лечите её?
Будет ли сохранён или пересечён двигательный грудоспинной нерв?
Как операция может повлиять на мою работу, плавание, лазание или другой спорт?
Какой план реабилитации я получу?
Как облучение меняет риск осложнений и операций на имплантате?
Частые вопросы
Всегда ли нужен имплантат?
Нет. При достаточном запасе ткани расширенный или дополненный жиром лоскут иногда даёт небольшую или среднюю грудь. При обычном LD имплантат используют часто, потому что ткани спины дают ограниченный объём.
Уменьшится ли сила плеча?
Временная слабость и скованность ожидаемы. Многие восстанавливают хорошую повседневную функцию. Но возможны стойкие симптомы и снижение возможностей при больших нагрузках. Обсудите именно свою профессию и спорт до операции.
Сколько длится восстановление?
Лёгкие дела возвращаются в первые недели. Многие с сидячей работой возвращаются примерно через 4–6 недель. Более тяжёлую активность наращивают несколько месяцев. Срок меняют имплантат, одна или две стороны, осложнения и исходное состояние плеча.
Почему скапливается жидкость на спине?
После выделения ткани остаётся широкое пространство. Его поверхности могут двигаться и выделять жидкость. Дренажи, подходящая компрессия и внутренние швы помогают. Новую припухлость после снятия дренажа нужно показать команде.
Можно ли использовать LD после облучения?
Да, перенос хорошо кровоснабжаемой ткани в облучённую область — одна из причин выбора. При имплантате всё равно остаются повышенные риски плотной капсулы и коррекции.
Можно ли восстановить обе груди?
Это возможно. Но нужно оценить общий объём операции, последствия для обеих сторон спины и плеч, запас ткани и другие варианты. Другой собственный лоскут иногда даёт больше объёма с иным донорским риском.
Источники и дополнительное чтение
Материал развивает статью доктора Фумани «Восстановление груди LD-лоскутом: использование ткани со спины». Дополнительное чтение: исследования долгосрочных результатов по опроснику BREAST-Q, восстановления функции плеча и состояния спины и плеча спустя годы.
Образовательный материал основан на работах и книге Breast Reconstruction Explained пластического хирурга Махьяра Фумани (Mahyar Foumani), работающего в области реконструкции груди. Дата обновления исходного материала — 15 июля 2026 года. Русская версия является редакционной переработкой; отдельная медицинская проверка этой версии не заявляется. Информация не заменяет личную консультацию.