Реконструкция груди LD-лоскутом: операция, рубцы и восстановление
LD-лоскут — это кожа, жир и часть широчайшей мышцы спины. Хирург переносит их на грудь через область под рукой. Сосуды остаются соединёнными с лоскутом. Для объёма часто нужен имплантат. Метод может подойти после облучения, при проблемах с прежней реконструкцией или недостатке тканей живота для DIEP. Здесь объясняем операцию, рубцы и восстановление.
Анимация показывает перенос LD-лоскута со спины на грудь. Подробности операции зависят от вашей ситуации и принятой в больнице методики.
В этой статье
Что такое LD-лоскут?
Широчайшая мышца спины — большая плоская мышца, которая помогает тянуть и поворачивать руку. Часть её работы могут взять на себя другие мышцы спины и плечевого пояса. Поэтому перенос возможен, хотя у некоторых людей после него остаются слабость или ограничения.
Хирург выделяет часть мышцы вместе с покрывающими её жиром и кожей. Такой участок тканей называют лоскутом. Его проводят через тоннель под кожей подмышечной области на грудь и формируют новый объём.
Кровь поступает по грудоспинным сосудам, идущим со стороны подмышечной области. Они остаются соединёнными с лоскутом. Поэтому его называют лоскутом на питающей ножке. Сшивать мелкие сосуды под микроскопом обычно не нужно. Этим LD отличается от свободного лоскута, например DIEP. Сохранённое кровоснабжение делает метод надёжным, но не исключает осложнений.
Кому может подойти LD-лоскут?
Хирург может рассмотреть этот вариант, если:
Вы перенесли лучевую терапию. Лоскут приносит в зону облучения ткани с собственным кровоснабжением.
После реконструкции имплантатом возникли проблемы: плотная капсула, инфекция или истончение кожи. Лоскут может укрыть новый имплантат или в некоторых случаях заменить его.
На животе недостаточно тканей для DIEP либо прежние операции мешают взять лоскут с живота.
Вы хотите использовать свои ткани, но рассматриваете менее длительную операцию, чем пересадка со сшиванием сосудов.
Нужна частичная реконструкция после органосохраняющей операции, например заполнение дефекта наружной части груди.
Метод может подходить хуже после операций на спине, повреждения грудоспинных сосудов при вмешательстве под рукой или при очень малом количестве тканей спины. Важны также работа и спорт, где вы сильно нагружаете эту мышцу. Хирург оценивает спину и подмышечную область до выбора операции.
Варианты с имплантатом и без него
На спине обычно меньше жира, чем на животе. Одного лоскута часто не хватает для нужного объёма груди. Возможны несколько подходов.
LD-лоскут с имплантатом
Это распространённый вариант. Имплантат создаёт объём, а лоскут укрывает его тканями с собственным кровоснабжением. Такое покрытие может сделать края и складки имплантата менее заметными. Результат зависит от состояния тканей и не всегда выглядит или ощущается одинаково. Иногда сначала ставят экспандер, который постепенно наполняют. Подробнее — в статье об экспандере при реконструкции груди.
Расширенный LD-лоскут без имплантата
В расширенный лоскут включают дополнительный жир со спины и бока. При достаточном количестве тканей его иногда хватает для небольшой или средней груди без имплантата. Позже объём можно увеличивать этапами с помощью липофилинга — пересадки собственного жира.
Мини-LD-лоскут
Небольшой участок мышцы и жира помогает заполнить дефект после органосохраняющей операции или исправить форму после прежнего лечения. Объём взятых тканей меньше, но риски и влияние на спину всё равно нужно обсудить.
Как проходит операция
В исходном описании операция на одной груди длится примерно 3–4 часа под общим наркозом. Реальное время зависит от объёма вмешательства. Основные этапы:
Разметка стоя. Хирург намечает область груди и участок кожи на спине. Рубец по возможности располагают под бельём.
Выделение лоскута. Вы лежите на боку или животе. Хирург выделяет нужную часть мышцы с жиром и кожей, сохраняя питающие сосуды.
Перенос на грудь. Лоскут проводят через тоннель под кожей подмышечной области. Кровоснабжение остаётся соединённым.
Формирование груди. Вас поворачивают на спину. Хирург создаёт объём и при необходимости устанавливает под лоскутом имплантат или экспандер. Иногда пересекают нерв мышцы, чтобы уменьшить её последующие сокращения.
Закрытие ран. Разрезы на спине и груди закрывают. Дренажи выводят жидкость из обеих областей во время раннего заживления.
Если после удаления железы сохранено достаточно кожи, иногда переносят мышцу и жир без кожного участка. Варианты с сохранением кожи и с уменьшением объёма взятой мышцы различаются. Хирург объяснит, какая именно техника предлагается вам.
Рубец на спине и работа плеча
Как выглядит рубец?
На спине остаётся рубец, обычно поперечный или слегка косой. Его стараются разместить под бельём или купальником. Кожа может тянуть или неметь. Сначала рубец бывает красным и плотным; затем постепенно светлеет, часто в течение 12–18 месяцев. Если вы носите одежду с открытой спиной, заранее обсудите расположение рубца.
Как будет работать плечо?
У многих людей подвижность плеча хорошо восстанавливается. Другие мышцы берут на себя часть работы. Но тяга, подъём или отталкивание руками от кресла могут стать труднее. Это особенно важно для гребцов, скалолазов, пловцов и людей, использующих коляску. Расскажите хирургу, как вы нагружаете руки.
В исходном плане физиотерапия начинается через 2–4 недели. Ваш протокол может предусматривать другие сроки и ранние движения. Назначенные мягкие упражнения помогают вернуть подвижность и силу; не вводите ограничения самостоятельно.
Восстановление после операции
Примерные сроки из исходного материала: стационар 1–3 дня, дренажи 7–14 дней. Ограничения на тяжести и движения рукой в этом плане действуют около 3–4 недель. Ваши назначения могут отличаться. Общая схема:
Недели 1–2: отдых, уход за дренажами и короткие прогулки. Лёгкие бытовые дела добавляют по самочувствию и разрешению команды.
Недели 3–6: реабилитация; ориентир для офисной работы — 4–6 недель.
Недели 7–12: постепенное возвращение более серьёзной нагрузки.
Месяцы 3–6: возвращение спорта после разрешения команды. Рубцы меняются ещё год и дольше.
Подробный календарь — в статье о восстановлении после LD-лоскута по неделям.
LD-лоскут, DIEP или имплантат?
Единого лучшего метода нет. Выбор зависит от вашего тела, перенесённого лечения, здоровья и пожеланий.
LD и DIEP
Оба метода используют свои ткани. Для DIEP берут кожу и жир живота и сшивают сосуды под микроскопом. Иногда этого хватает для всей груди без имплантата. Живот становится более плоским, но остаётся большой рубец. В исходном сравнении операция длится 4–8 часов. Для LD берут ткани спины и сохраняют связь с сосудами. Ориентир длительности — 3–4 часа. Полная потеря лоскута редка, но возможна. Часто нужен имплантат, и остаётся рубец на спине. Доступность обеих операций зависит от больницы.
LD с имплантатом или только имплантат
Реконструкция одним имплантатом обычно менее длительна и не оставляет рубца в донорской области. Она может подойти при хорошем состоянии кожи. Облучение повышает риск плотной капсулы и других проблем. При LD с имплантатом дополнительный слой тканей может улучшить покрытие и снизить часть рисков. Но операция дольше, а на спине остаётся рубец. Полностью убрать риски имплантата лоскут не может.
Читайте также: имплантат или DIEP, а также как лучевая терапия влияет на выбор реконструкции.
Риски LD-лоскута
Сохранённое кровоснабжение делает этот лоскут надёжным. Однако возможны осложнения, дополнительные процедуры и изменение результата.
Серома — жидкость на спине
После взятия тканей на спине остаётся пространство, где может скапливаться жидкость. Это частое осложнение. Мягкая припухлость иногда появляется после удаления дренажей. При необходимости жидкость удаляют иглой, порой несколько раз. Швы, дренажи и иногда поддерживающая одежда помогают снизить риск. Быстро растущая, красная или болезненная припухлость требует осмотра.
Проблемы с лоскутом
Полная потеря лоскута из-за нарушения кровоснабжения редка, но возможна. Иногда небольшой участок кожи заживает хуже и требует перевязок или дополнительного вмешательства.
Движение груди при сокращении мышцы
Перенесённая мышца может сокращаться при работе рукой. Грудь при этом двигается или меняет форму — это называют анимацией. Пересечение нерва во время операции может уменьшить такую вероятность, но не даёт гарантии. Если движение мешает, хирург обсудит помощь, в том числе вмешательство или в отдельных случаях ботулинический токсин.
Риски имплантата
Сохраняются риск уплотнения капсулы, разрыва и необходимость будущих операций. В исходном материале упоминался срок 10–20 лет, но это не обязательный график замены. Имплантаты не рассчитаны на всю жизнь; решение о замене зависит от их состояния и симптомов. Лоскут не устраняет эти риски.
Другие риски
Возможны инфекция, кровотечение, трудности заживления груди или спины, скованность плеча и онемение. При температуре, нарастающей боли, покраснении или быстром отёке свяжитесь с командой.
Частые вопросы
Что такое LD-лоскут?
Это участок кожи, жира и широчайшей мышцы спины. Его перемещают через область под рукой на грудь, сохраняя связь с сосудами. Сшивание сосудов под микроскопом обычно не требуется. Для объёма часто добавляют имплантат.
Зачем нужен имплантат под LD-лоскутом?
Тканей спины часто не хватает для нужного объёма. Имплантат создаёт объём, а лоскут служит покрытием. Иногда сначала ставят постепенно наполняемый экспандер. Возможность обойтись без имплантата оценивают отдельно.
Сколько длится операция?
В исходном примере — 3–4 часа на одну грудь. Стационар занимает около 1–3 дней, дренажи могут оставаться на 7–14 дней. Точные сроки зависят от операции и вашего восстановления.
Где останутся рубцы?
На верхней части спины обычно остаётся поперечный или косой рубец. На груди — рубец удаления железы и, если переносили кожу, границы кожного участка. Рубцы часто светлеют в течение 12–18 месяцев, но не исчезают.
Можно ли потерять силу руки?
У многих людей разница небольшая, но слабость при тяге или подъёме может сохраняться. Люди, сильно нагружающие эту мышцу, иногда замечают её больше. Физиотерапия помогает восстановлению, но не гарантирует прежнюю силу.
Когда возвращаются повседневные дела и спорт?
Примерные ориентиры: лёгкие дела через 2 недели, офисная работа через 4–6 недель, более серьёзная нагрузка через 8–12 недель, спорт через 3–6 месяцев. Указанные в исходном плане ограничения на 3–4 недели не заменяют ваш индивидуальный протокол.
Можно ли использовать LD после облучения?
Такой вариант часто рассматривают: он приносит в облучённую область ткани с собственным кровоснабжением и может улучшить покрытие имплантата. Но решение зависит от кожи, сосудов и общего плана лечения. Облучение всё равно влияет на риски.
Чем LD отличается от DIEP?
LD берут со спины и оставляют соединённым с сосудами; часто нужен имплантат. DIEP берут с живота и сшивают сосуды под микроскопом. Операция обычно дольше, но тканей иногда хватает для груди без имплантата. У методов разные рубцы и донорские риски.
Вопросы хирургу
Нужен ли мне имплантат или можно использовать расширенный LD без него?
Где будет рубец и можно ли расположить его под моим бельём?
Будете ли вы пересекать нерв мышцы и как это влияет на движение груди?
Как вы снижаете риск серомы и что делать, если она появилась?
Как операция повлияет на мой спорт, работу и привычную нагрузку рук?
Откройте помощник по вопросам реконструкции груди, чтобы разобраться в вариантах и подготовить вопросы врачу.
Другие статьи
Автор исходного медицинского материала — доктор Махьяр Фумани, пластический и реконструктивный хирург, который занимается реконструкцией груди. Материал основан на книге Breast Reconstruction Explained.
Образовательная информация
Материал помогает разобраться в реконструкции груди и подготовиться к совместному решению с врачом. Он написан простыми словами, но не заменяет личную медицинскую консультацию.
Подходящий вариант зависит от вашего здоровья, особенностей тела, лечения и пожеланий. Следуйте указаниям своей лечащей команды. Если появились симптомы или сомнения, свяжитесь с врачом. В неотложной ситуации обращайтесь в местную экстренную службу.
Доктор Махьяр Фумани работает пластическим хирургом в Нидерландах. Профиль больницы Martini указывает нидерландский номер BIG 79913128001, профиль A Klinieken — EBOPRAS Fellow и членство в NVPC. Это не регистрация для медицинской практики в России и не прямая проверка действительности записи BIG.
Эта версия написана заново на русском по исходному английскому материалу. Дата проверки исходного текста не означает, что русская редакция прошла новую независимую медицинскую оценку.
Читайте дальше