Имплантат над грудной мышцей или под ней: как выбирают положение
При реконструкции имплантат можно расположить над большой грудной мышцей или под ней. Оба подхода применяются в практике. Ни один не лучше для всех. Важны кожа после мастэктомии, размер груди, облучение и то, что важно вам.
В этой статье
Где находится имплантат
Снаружи грудную стенку покрывает кожа с подкожным жиром. Глубже лежит большая грудная мышца, а под ней — рёбра. При мастэктомии удаляют железистую ткань между поверхностным покрытием и мышцей. В этой области формируют место для реконструкции.
Препекторальное положение — над мышцей, под сохранёнными кожей и жиром. Мышцу не поднимают.
Субпекторальное положение — под мышцей. Её нижний край частично освобождают. Нижнюю часть имплантата иногда покрывают кожа и поддерживающий материал, поскольку мышца не закрывает всё устройство.
Один этап или экспандер
Если это безопасно по онкологическим условиям, при мастэктомии можно сохранить кожную оболочку. При сосок-сберегающем варианте сохраняют и сосок с ареолой. Разрез иногда располагается в складке или сбоку. Его размер и доступ зависят от опухоли и анатомии.
При достаточной качественной коже постоянный имплантат иногда ставят сразу. Другой путь начинается с временного экспандера. Его наполняют в течение недель, чтобы растянуть ткани, затем заменяют. Как экспандер, так и имплантат могут располагаться над мышцей или под ней. Одномоментная реконструкция может начинаться и с экспандера: это не обязательно один завершённый этап.
Подробнее — «Экспандер и имплантат: полное руководство».
Имплантат над мышцей
Поскольку мышцу не освобождают и не растягивают, возможны такие преимущества:
В начале у многих меньше мышечной боли и натяжения.
Нет характерного смещения имплантата из-за сокращения покрывающей его мышцы — так называемой анимационной деформации.
Положение и движение груди не связаны напрямую с сокращением этой мышцы. У части пациенток это выглядит естественнее.
Но между имплантатом и поверхностью остаётся меньше собственной ткани. Поэтому:
Край может быть видимым или легко прощупываться, особенно при стройном телосложении.
Возможен риплинг — видимые складки или волны устройства под кожей.
Нужны достаточная толщина и хорошее кровоснабжение кожи. Иначе повышается риск проблем с раной.
Для поддержки часто используют сетку или бесклеточную дермальную матрицу — ADM.
Видимый край и складки иногда удаётся смягчить поздним липофилингом — пересадкой вашего жира под кожу. Улучшение не гарантировано.
Имплантат под мышцей
Мышца даёт дополнительный слой покрытия. Долгое время это был распространённый основной подход.
Край и складки могут быть менее заметны благодаря дополнительной ткани.
Если поверхностная кожа заживает плохо, мышца иногда помогает защитить имплантат от обнажения. Это не устраняет риск полностью.
Ограничения этого положения:
При сокращении мышцы грудь может менять контур или смещаться вверх. Это иногда мешает в спорте или обычной жизни.
Выделение и растяжение мышцы могут усиливать боль и стянутость в первые недели.
Капсула образуется вокруг любого имплантата. Если она плотная и болезненная, это капсулярная контрактура. Насколько положение влияет на её риск, специалисты продолжают изучать.
Что такое ADM и синтетическая сетка
ADM — обработанная донорская или животная кожа, из которой удалены клетки. Синтетическая сетка — тонкий искусственный материал. Они служат поддержкой, с которой взаимодействуют и в которую могут врастать ваши ткани. Происхождение и свойства зависят от конкретного изделия.
Над мышцей материал иногда охватывает почти весь имплантат. Под мышцей его часто размещают снизу, где мышечного покрытия не хватает, словно поддерживающую петлю.
Их используют не во всех центрах и не в каждой операции. В одних исследованиях отмечали больше сером или инфекций, в других различий не было. Спросите о материале, причине выбора и его рисках. Удаление клеток не означает отсутствия осложнений.
Облучение и положение имплантата
Лучевая терапия может сделать кожу плотнее, тоньше и хуже кровоснабжаемой. Риск раневых проблем и стягивающей капсулы повышается при обоих положениях.
При тонкой коже мышца иногда даёт дополнительное покрытие. Если ткани подходят, возможно положение над мышцей. Когда облучение ещё предстоит, некоторые команды обсуждают временный экспандер и более поздний постоянный имплантат. Другие выбирают иной путь. Сам экспандер не устраняет риски облучения.
Общий обзор — «Как лучевая терапия влияет на реконструкцию».
Как выбирают подходящее положение
План обсуждают заранее. Во время операции хирург проверяет кровоснабжение и при необходимости использует согласованный запасной вариант. Учитывают:
Кожу. Хорошее покрытие с надёжными сосудами позволяет рассмотреть положение над мышцей. При тонкой или облучённой коже нужны особенно осторожная оценка и иногда другой метод.
Телосложение. У стройных пациенток устройство над мышцей может быть заметнее.
Облучение. Прежнее или ожидаемое лечение влияет и на положение, и на сроки.
Активность и предпочтения. При активном спорте и желании избежать мышечного смещения обсуждают препекторальный вариант.
Опыт команды. Спросите, какие операции она выполняет регулярно и каковы её результаты.
Как различается восстановление
После обоих вариантов возможна госпитализация на несколько дней, хотя в некоторых программах она короче. Дренажи нередко остаются 1–2 недели. В начале ограничивают тяжести и согласуют движения плеча. Указание не поднимать руку выше плеча бывает частью конкретного протокола, но не является единым правилом для всех: выполняйте свой план упражнений.
Над мышцей многие отмечают меньше боли, поскольку её не растягивали. Под мышцей стянутость может быть сильнее и затем уменьшаться за недели. Спорт и подъём веса возвращают после обсуждения, часто примерно от 6 недель, но ваш срок может отличаться.
Можно ли перенести имплантат из-под мышцы
При беспокоящем движении груди или стойкой боли иногда можно изменить положение. Мышцу возвращают к грудной стенке, а имплантат размещают над ней. Для покрытия могут понадобиться собственный жир или матрица.
Это новая операция с отдельными рисками. Сначала нужно понять причину симптомов и ожидаемую пользу. Иногда достаточно менее обширной коррекции, например липофилинга. Перенос возможен не при любом качестве кожи.
Варианты без имплантата
Грудь можно сформировать собственными тканями, например кожей и жиром живота с DIEP-лоскутом. Они обычно мягкие и могут быть полезны после облучения. Но сама операция дольше, а восстановление включает донорскую область.
Сравните варианты в статьях «Имплантат или DIEP: преимущества и ограничения» и «Реконструкция DIEP собственными тканями живота».
Частые вопросы
Что значит «препекторально»?
Имплантат находится над большой грудной мышцей, под кожей и жиром. Мышцу не освобождают, и она не вызывает характерного смещения покрываемого ею устройства. Для этого важно хорошее кожное покрытие.
Что значит «под мышцей»?
Нижний край мышцы частично освобождают и располагают её над имплантатом. Покрытия больше, но сокращение мышцы может менять форму груди.
Кому можно обсудить положение над мышцей?
Прежде всего при достаточной толщине и кровоснабжении кожи после мастэктомии. При тонком покрытии команда оценивает расположение под большой грудной мышцей или другие методы. Окончательное решение иногда меняется во время операции.
Что такое реконструкция имплантатом?
Форму груди создают устройством с силиконовым гелем или солевым раствором. Большой лоскут из другой области не переносят. Имплантат можно расположить над мышцей или под ней.
Что значит сохранить кожу при мастэктомии?
Удаляют железистую ткань, оставляя безопасную часть кожной оболочки. Её можно заполнить имплантатом или экспандером. Это помогает сохранить контур, но прежний размер и форму не гарантирует.
Возможен ли небольшой разрез?
Иногда доступ проходит в складке или сбоку. Возможность зависит от опухоли, размера и других особенностей. Малый разрез не важнее полного безопасного удаления.
Можно ли ставить имплантат после облучения?
Иногда да. Но кожа может хуже растягиваться и заживать, а риск плотной капсулы выше. С командой сравнивают оба положения и собственные ткани.
Можно ли сменить положение позже?
В отдельных случаях можно перенести имплантат над мышцей, например при выраженном мышечном смещении. Мышцу возвращают на грудную стенку. Покрытие иногда усиливают жиром или матрицей. Нужна оценка рисков и пригодности кожи.
Вопросы хирургу
Какое положение вы предлагаете и почему?
Как вы проверяете кожу после мастэктомии?
Нужны ли сетка или ADM и какие у них особенности?
Как облучение меняет план?
Какие варианты есть, если позже положение или движения груди будут беспокоить?
Читайте также
Автор исходного медицинского материала — доктор Махьяр Фумани, пластический и реконструктивный хирург, который занимается реконструкцией груди. Материал основан на книге Breast Reconstruction Explained.
Образовательная информация
Материал помогает разобраться в реконструкции груди и подготовиться к совместному решению с врачом. Он написан простыми словами, но не заменяет личную медицинскую консультацию.
Подходящий вариант зависит от вашего здоровья, особенностей тела, лечения и пожеланий. Следуйте указаниям своей лечащей команды. Если появились симптомы или сомнения, свяжитесь с врачом. В неотложной ситуации обращайтесь в местную экстренную службу.
Доктор Махьяр Фумани работает пластическим хирургом в Нидерландах. Профиль больницы Martini указывает нидерландский номер BIG 79913128001, профиль A Klinieken — EBOPRAS Fellow и членство в NVPC. Это не регистрация для медицинской практики в России и не прямая проверка действительности записи BIG.
Эта версия написана заново на русском по исходному английскому материалу. Дата проверки исходного текста не означает, что русская редакция прошла новую независимую медицинскую оценку.
Читайте дальше