שחזור במתלה שריר הגב — LD
שחזור שד במתלה שריר הגב — LD
מתלה לטיסימוס דורסי, שנקרא גם LD או מתלה שריר הגב, מעביר עור, שומן ובדרך כלל חלק מהשריר הרחב של הגב אל בית החזה. הרקמה נשארת מחוברת לכלי הדם המקוריים שלה. היא יכולה להחליף עור חסר ולתת כיסוי עם אספקת דם לאזור השד.
לפעמים אפשר ליצור מהרקמה בלבד שד קטן. לעיתים קרובות מוסיפים שתל, מותחן רקמות או הזרקת שומן כדי לקבל מספיק נפח. השיטה יכולה לעזור גם אחרי הקרנות, כשאין רקמת בטן מתאימה, או כששחזור קודם דורש תיקון משמעותי.
אין בדרך כלל צורך לנתק ולחבר מחדש כלי דם זעירים, כמו במתלה DIEP חופשי. אבל זה עדיין ניתוח משמעותי: השד והגב מחלימים יחד, עלולים להצטבר נוזלים בגב, ותפקוד הכתף דורש שיקום. אצל חלק מהמטופלות נשארים חולשה, מתיחה או אי־נוחות.
מהו שריר הלטיסימוס דורסי?
זהו שריר גדול ושטוח בחלק האמצעי והתחתון של הגב. הוא מתחבר לכיוון הזרוע ועוזר למשוך אותה לאחור ולמטה ולסובב אותה פנימה. משתמשים בו בשחייה, חתירה, טיפוס וגם בדחיפה כדי לקום מכיסא.
כלי הדם העיקריים שלו, שנקראים כלי הדם הטורקודורסליים, נכנסים סמוך לבית השחי. בניתוח שומרים על החיבור הזה. מעבירים את הרקמה דרך מעבר מתחת לעור, סביב צד בית החזה ומתחת לבית השחי, אל אזור השד.
איזו רקמה מעבירים?
במתלה רגיל לוקחים חלק מהשריר או את רובו, יחד עם מקטע עור ושומן שמעליו. העור יכול להשלים עור שחסר בשד. השריר והשומן מוסיפים כיסוי ונפח. במתלה מורחב לוקחים יותר שומן מהגב. בשיטות קטנות או משמרות שריר משתמשים בכמות מצומצמת יותר, בעיקר בחסרים חלקיים שנבחרו לכך.
התכנון תלוי במה שנשאר מהעור ומהפטמה, בכמות הנפח הרצויה, בצלקות, בהקרנות ובשאלה אם יוסיפו שתל. הצלקת בגב יכולה להיות אופקית או אלכסונית. כדאי לסמן אותה בעמידה ולבדוק כיצד היא יושבת ביחס לחזייה ולבגד הים שלך. לא תמיד אפשר להסתיר אותה לגמרי.
הניתוח, שלב אחר שלב
מסמנים את השד, הקפל, מקטע העור ואזור התרומה בגב. בודקים גם ניתוחים קודמים בבית השחי, תוכנית לשתל ואפשרות להתאמת הצד השני.
דרך החתך בגב מפרידים את העור, השומן והשריר הדרוש, תוך שמירה על כלי הדם.
יוצרים מעבר מתחת לעור מהגב אל השד. צריך למנוע לחץ או סיבוב של כלי הדם.
מעבירים את הרקמה כשהיא עדיין מחוברת לאספקת הדם שלה.
מוסיפים נפח לפי התוכנית: שתל או מותחן, מתלה מורחב ללא שתל, או שומן בשלב הזה או בהמשך.
מעצבים את השד וממקמים את מקטע העור במקום שבו חסר עור.
סוגרים את השד ואת הגב. לעיתים משאירים נקזים ומשתמשים בתפרים פנימיים שמצמידים את שכבות הגב כדי לצמצם חלל שבו נוזל יכול להצטבר.
משך הניתוח משתנה לפי צד אחד או שניים, שחזור מיידי או מאוחר, שתל וכריתה באותו ניתוח. בדרך כלל הוא קצר יותר ממתלה בטן חופשי לשד אחד, אך עדיין דורש הרדמה כללית והחלמה מתוכננת.
הגרסאות העיקריות
מתלה LD עם שתל
המתלה מספק כיסוי לשתל, במיוחד כשהעור דק או הושפע מקרינה. הוא יכול לרכך קצוות וקפלים שנראים מתחת לעור דק. סיכוני השתל עדיין קיימים: זיהום, התקשות קופסית, קרע, תזוזה וניתוח נוסף בעתיד.
מתלה LD מורחב ללא שתל
לוקחים יותר שומן מעל השריר ומסביבו כדי להוסיף נפח. לפעמים די בכך לשד קטן או בינוני. אזור התרומה גדול יותר, ויכולות להיות יותר בעיות של הצטברות נוזלים או שינוי במתאר הגב.
מתלה עם תוספת שומן
מוסיפים שומן מהגוף בזמן העברת המתלה או בהמשך. כך אפשר להוסיף נפח בהדרגה ולפעמים להימנע משתל. בדרך כלל הדבר מוסיף שלבים, וחלק מהשומן נספג.
מתלה קטן או משמר שריר
אפשרויות כמו mini-LD עשויות להתאים לחסר חלקי מסוים. אין להניח שהן נותנות אותו נפח או מתאימות לאותם מצבים כמו מתלה מלא.
מתי אפשר לשקול מתלה מהגב?
כשאין מספיק רקמת בטן או שניתוח קודם פגע בכלי הדם הדרושים לשחזור מהבטן.
כשאזור השד עבר הקרנות וצריך רקמה עם אספקת דם טובה.
כששתל או מותחן נחשפו, הזדהמו או גרמו לבעיות חוזרות, כחלק מתוכנית תיקון.
כשרוצים לבדוק ניתוח קצר יותר ממתלה חופשי, או כשמיקרוכירורגיה אינה זמינה.
כשכמות הרקמה בגב, עם הרחבה או תוספת שומן, יכולה לתת את הגודל המבוקש.
ניתוח גב משמעותי, פגיעה בכלי הדם בבית השחי, ניתוחים קודמים באזור או בעיית כתף קשה יכולים להגביל את האפשרות. לעיתים יש צורך בבדיקת כלי דם בגלל ההיסטוריה הניתוחית. חשוב במיוחד לדבר על עבודה וספורט שמעמיסים על השריר.
הקרנות: יתרון אפשרי וגם סיכון שנשאר
קרינה יכולה להקשיח ולדלל את עור החזה ולפגוע באספקת הדם שלו. הבאת רקמה מהגב יכולה לעזור לכיסוי ולריפוי. זו אחת הסיבות להשתמש במתלה גם לתיקון שחזור קודם.
המתלה אינו מבטל את השפעת הקרינה. במיוחד כשיש גם שתל, יכולים להופיע התקשות, עיוות וניתוחים שלא תוכננו. תזמון השחזור נקבע עם צוות השד וההקרנות. בחלק מהמסלולים ממתינים לסיום הקרינה; באחרים אפשר לבצע שחזור מיידי.
מהם היתרונות והמגבלות?
שמירת החיבור לכלי הדם נותנת לרוב אספקת דם יציבה, ואובדן מלא של המתלה אינו שכיח. אפשר להביא עור ורקמה לאזור פגוע, לבחור כמה דרכים להוסיף נפח ולהשתמש בשיטה גם כששחזור אחר לא הצליח. אין צורך בחיבור כלי דם במיקרוסקופ.
מנגד, נשארת צלקת בגב, ולעיתים שקע או בליטה סמוך לה. אזור נרחב שהופרד יכול להפריש נוזל צלול ולהפוך לסרומה — כיס נוזל. נקזים ותפרים פנימיים מפחיתים את הסיכון אך אינם מבטלים אותו. לפעמים צריך לשאוב את הנוזל יותר מפעם אחת.
לקיחת השריר משנה את האופן שבו הכתף פועלת. שרירים אחרים יכולים לפצות, ורבות חוזרות לתפקוד יום־יומי טוב. מחקרי מעקב מתארים שיפור במהלך השנה הראשונה. עם זאת, מחקרים לטווח ארוך מתארים גם מטופלות עם יותר בעיות גב וכתף לעומת קבוצות DIEP. אין להבטיח שלא תהיה ירידה בתפקוד.
השריר המועבר עלול להתכווץ ולגרום לתנועה של השד כשהיד פועלת. לפעמים משמרים את העצב המוטורי ולפעמים מנתקים אותו, עם יתרונות וחסרונות לכל בחירה. במקרים מתאימים אפשר לטפל בתנועה מטרידה בהמשך, למשל בבוטולינום או בפעולה על העצב.
סיכונים שכדאי להכיר
אפשריים דימום, זיהום, קרישי דם, בעיות הרדמה ועיכוב בריפוי. במתלה עצמו עלולים להיפגע חלק מהעור או כלי הדם, ולעיתים נדירות חלק גדול מהרקמה. ייתכנו חוסר תחושה, כאב ממושך, מתיחה, חוסר אחידות וחולשת כתף.
אם יש שתל, יש גם סיכון לחשיפה, זיהום, התקשות קופסית, קרע, תזוזה והחלפה בעתיד. עישון, סוכרת, משקל גבוה, הקרנות ואיכות הרקמה יכולים להעלות סיכון. הערכה אישית מועילה יותר ממספר יחיד ממחקר שכלל מצבים שונים.
אשפוז והחלמה
האשפוז לרוב נמשך כמה ימים, לפי הנוהל והניתוח. הצוות בודק את העור של המתלה, הנקזים, הכאב ותנועת היד. הגב עלול להרגיש מתוח או לכאוב יותר מהשד, במיוחד בשכיבה.
בבית מועילים בגדים שנפתחים מלפנים, כריות שלא לוחצות על צלקת הגב ועזרה בקניות ובמטלות. מתחילים הליכות קצרות ומתקדמים לפי ההנחיות. בתחילה מגבילים משיכה, דחיפה, הרמה כבדה והושטת יד פתאומית מעל הראש.
שבועות 1–2: מנוחה, הליכה וטיפול בנקזים. שטפי דם, נפיחות ומשיכה בין החזה לגב יכולים להופיע. תרגילי הכתף נעשים לפי הפיזיותרפיה: חוסר תנועה ממושך עלול להקשיח את הכתף, ומתיחה חזקה מדי עלולה להעמיס על הריפוי.
שבועות 3–6: לרוב עולה העצמאות ותנועת היד נעשית נוחה יותר. אפשר לדון בחזרה לעבודה משרדית לפי הכאב, העייפות והנסיעה. גם אחרי הוצאת נקז יכול להופיע כיס נוזל בגב.
שבועות 6–12: מתקדמים בטווח התנועה ובחיזוק בהדרכה. עבודה גופנית וספורט חוזרים בהדרגה. טיפול בצלקת מתחיל רק כשהפצע סגור ולפי הנחיה.
חודשים 3–12: כוח, סיבולת, צורה וצלקות ממשיכים להשתנות. כאב כתף מתמשך, חולשה בולטת, שינוי במנח השכמה או הגבלת תנועה דורשים הערכה ולא רק המתנה.
פנייה לצוות נדרשת כאשר מופיעים אודם שמתגבר, חום, נפיחות מהירה, פתיחת פצע או שינוי בצבע המתלה. קוצר נשימה דורש עזרה רפואית דחופה. נפיחות רכה בגב יכולה להיות סרומה וגם היא צריכה בדיקה.
תכנון סביב החיים שלך
כדאי להגדיר מראש מה המתלה צריך להשיג: להחליף עור, לכסות שתל, לתקן שחזור קודם או לספק את רוב הנפח. ההבדל משפיע על גודל השד, מספר השלבים והצורך במעקב אחר שתל.
בדיקת כתף לפני הניתוח יכולה לתעד טווח תנועה וכוח. כדאי לספר על פציעות כתף וצוואר, היד הדומיננטית, טיפולים בבלוטות ופעילות כמו שחייה תחרותית, טיפוס, שימוש בכיסא גלגלים או עבודה עם משיכות חוזרות. תנועה בסיסית טובה אינה בהכרח מספיקה לכל הדרישות האלה.
ארגנו מראש עזרה בבית וחפצים בשימוש תכוף בגובה נוח. בקשו תוכנית פיזיותרפיה והנחיות לשינה, לביגוד ולנקזים. המטרה היא תנועה הדרגתית בטוחה, בלי לדחוף דרך כאב ובלי להגן על היד יתר על המידה לאורך זמן.
תוצאות לאורך זמן והשוואה ל־DIEP
הרקמה החיה משתנה עם המשקל והגיל. שתל מתחתיה מתנהג אחרת ויכול לדרוש ניתוח נוסף. שיפורים אפשריים כוללים שומן, תיקון צלקת או קפל, החלפת שתל, התאמת השד השני ושחזור פטמה ועטרה. שביעות רצון יכולה להיות טובה לאורך שנים, לצד מגבלות באזור התרומה.
LD נשאר מחובר לכלי הדם שלו ומגיע מהגב. הוא עשוי להיות קצר יותר לביצוע, אך לעיתים צריך שתל או שומן והוא עלול להשפיע על הכתף. DIEP מעביר עור ושומן מהבטן, דורש חיבור כלי דם ולרוב מספק יותר נפח ללא שתל. הוא שומר על שריר הבטן אך כולל ניתוח והחלמה באזור הבטן. הבחירה תלויה בגוף, בטיפול, בניתוחים קודמים ובמה שחשוב לך.
שאלות לייעוץ
האם צריך שתל, או שמתלה מורחב ותוספת שומן יכולים לתת מספיק נפח?
איפה תהיה צלקת הגב, והאם אפשר לראות תוצאות שהחלימו במבנה גוף דומה לשלי?
איך מטפלים בסרומה ואיך מנסים לצמצם אותה?
האם העצב המוטורי יישמר, ומה יכולה להיות השפעתו על תנועת השד?
איך הניתוח עלול להשפיע על העבודה והספורט שלי, ואיזו פיזיותרפיה אקבל?
איך הקרנות משנות את הסיכון ואת הסיכוי לניתוח נוסף?
שאלות נפוצות
האם תמיד צריך שתל?
לא. אצל חלק מהמטופלות מתלה מורחב או תוספת שומן מספקים נפח מתאים. במתלה רגיל משתמשים לעיתים קרובות בשתל כי הרקמה מהגב דקה יחסית.
האם הכתף תחזור לכוח שהיה לה?
רבות חוזרות לתפקוד יום־יומי טוב, אך תיתכן חולשה מתמשכת או ירידה במאמץ גבוה. חשוב לתכנן לפי הפעילות המסוימת שלך.
האם אפשר לבצע את השיטה בשני הצדדים?
כן, בחלק מהמקרים. צריך להעריך את כמות הרקמה, משך הניתוח והשפעתו על שני אזורי הגב והכתפיים, ולהשוות למתלים אחרים.
מקורות
על בסיס התוכן האנגלי והספר Breast Reconstruction Explained מאת ד״ר מהיאר פומאני. המקור מפנה למאמרו על מתלה LD ולמחקרים על תוצאות BREAST-Q לטווח ארוך, התאוששות הכתף ותפקוד הגב והכתף. תאריך עדכון המקור: 15 ביולי 2026. הנוסח העברי נכתב להסבר לימודי ואינו מחליף ייעוץ אישי.