ניתוח אונקופלסטי משמר שד
ניתוח אונקופלסטי בזמן ניתוח משמר שד
ניתוח אונקופלסטי משלב הסרת גידול עם עיצוב מחדש של השד באותו ניתוח. קודם מסירים את הסרטן עם הרקמה שנדרשת סביבו. אחר כך מסדרים את הרקמה שנותרה או מביאים רקמה סמוכה כדי לצמצם שקע ועיוות. הטיפול בסרטן ובדיקת השוליים קודמים תמיד לתכנון הצורה.
לפעמים מספיקה הזזה קטנה של רקמה בשד. בחסר גדול יותר אפשר להשתמש בדגם של הקטנת שד או במתלה סמוך, למשל LICAP מצידו של בית החזה. הבחירה תלויה במיקום הגידול, בכמות שצריך להסיר, בגודל השד, בעור ובהקרנות המתוכננות.
למה שימור השד אינו תמיד שימור הצורה?
בניתוח משמר שד, שנקרא גם כריתה חלקית או למפקטומיה, מוציאים את הגידול ואת השוליים הדרושים. לעיתים סוגרים את החלל ישירות והוא מחלים בצורה טובה. אבל הסרת חלק גדול ביחס לשד, או רקמה ליד הפטמה, בחלק הפנימי או התחתון, יכולה לגרום לשקע, למשיכה של הפטמה או לשינוי במתאר. הקרנות יכולות להבליט זאת בהמשך בגלל התקשות וכיווץ.
התכנון האונקופלסטי נעשה לפני שהצלקת והקרינה מקבעות את הרקמה. הוא אינו רק פעולה אסתטית שמוסיפים אחרי טיפול בסרטן. זהו תכנון משותף של הסרת הגידול, הבדיקה הפתולוגית, העיצוב וההקרנות.
מה המשמעות של “מיידי”?
עיצוב מיידי נעשה באותה הרדמה שבה מסירים את הגידול. בחלק מהמרכזים אפשר להפריד: קודם מסירים את הגידול, מחכים לתשובת הפתולוגיה, ואז מעצבים לפני הקרנות. זו גישה של שחזור סמוך לכריתה, בשני ניתוחים. היא אינה זמינה או מתאימה בכל מצב.
לעיצוב באותו ניתוח יש יתרון של הרדמה אחת ועבודה עם רקמה שעדיין לא הצטלקה או עברה הקרנות. החיסרון הוא שעדיין אין תשובה מיקרוסקופית סופית. אם נמצא סרטן בשולי הדגימה, פעולה נוספת ברקמה שכבר הוזזה עלולה להיות מורכבת יותר. לפעמים עדיין נדרשת כריתת שד.
שתי מטרות, בסדר ברור
המטרה הראשונה היא הסרה נכונה של הסרטן ותיעוד ברור של מה שהוסר. השנייה היא שד עם צורה מאוזנת ככל האפשר. אין לצמצם את הכריתה הדרושה, לפגוע בזיהוי צדדי הדגימה או לדחות טיפול נחוץ רק כדי לשמור על צורה.
התכנון יכול לאפשר הסרה רחבה יותר בלי עיוות גדול אצל מטופלות מתאימות. עדיין צריך צלקות, ולעיתים נשארים הבדלים. השד אינו צפוי להיראות כאילו לא עבר ניתוח.
מתי כדאי לבדוק אפשרות אונקופלסטית?
כשכמות הרקמה להסרה גדולה ביחס לשד.
כשצריך להסיר מקטע נרחב או כמה אזורים סמוכים.
כשהגידול סמוך לפטמה, לקפל התחתון או לחלק הפנימי שנראה במחשוף.
בשד קטן או בינוני שאין בו מספיק רקמה ניידת לסגירה טובה.
בשד גדול או צנוח שמתאים לעיצוב בצורת הקטנה.
בחסר חיצוני שאפשר למלא ברקמה מצידו של בית החזה.
לא כל כריתה חלקית צריכה שחזור מורכב. חסר קטן במיקום מתאים יכול להחלים היטב בסגירה פשוטה. תוספת ניתוח או אזור תרומה מוצדקת רק אם היתרון הצפוי שווה את הסיכון הנוסף.
אפשרות ראשונה: הזזת רקמת השד שנותרה
כשיש מספיק רקמה בשד, אפשר לשחרר, לסובב או לקדם אותה אל החלל. סוגרים בכמה שכבות ומעצבים את העור והפטמה סביב המבנה החדש. צריך למנוע מתח רב או פגיעה באספקת הדם. סגירת העור בלבד מעל חלל עמוק אינה תמיד מונעת שקע.
עיצוב מקומי, Batwing ו־Round block
בחסר מוגבל משתמשים ברקמה סמוכה דרך חתך סביב העטרה, בקפל או בקו טבעי. דגם Batwing כולל חתכים מעוגלים מעל העטרה ויכול לעזור בחלק מהגידולים במרכז העליון. Round block משתמש בחתך סביב העטרה כדי להגיע לרקמה ולסדר אותה. אלה שמות של דגמי ניתוח, ואינם פתרון שמתאים לכל מיקום או צורת שד.
הקטנת שד אונקופלסטית
בשד בינוני או גדול אפשר לשלב את אזור הגידול בדגם של הקטנה. מסירים את הסרטן ואת הרקמה המתוכננת, משאירים את הפטמה מחוברת לרקמה שמזינה אותה, ומעצבים שד קטן ומורם יותר. לפעמים מקטינים או מרימים גם את השד השני באותו ניתוח או בהמשך.
הצלקת יכולה להיות אנכית או בצורת עוגן. מיקום הגידול ואספקת הדם לפטמה קובעים את התכנון. בניגוד להקטנה אסתטית רגילה, סימון הדגימה, השוליים ומיטת הגידול הם חלק מרכזי מהפעולה.
אפשרות שנייה: השלמת נפח מרקמה סמוכה
אם הזזת רקמת השד תעוות אותו או תקטין אותו יותר מדי, אפשר להביא עור ושומן מאזור סמוך. מתלי כלי דם מנקבים, שנקראים גם מתלי פרפורנט, נשענים על ענפים קטנים של כלי דם ושומרים על השרירים העיקריים שמתחתיהם.
אפשרות זו יכולה לעזור בשד קטן או בינוני עם מעט צניחה. היא מוסיפה צלקת באזור התרומה, זמן ניתוח וסיכוני מתלה. מיקום החסר וכמות הרקמה הסמוכה קובעים איזה מתלה אפשר לשקול.
מתלה LICAP: רקמה מצידו של בית החזה
LICAP משתמש בעור ובשומן מהצד, לרוב סמוך לקו החזייה. שומרים על שריר הגב ועל השרירים העיקריים. הרקמה נשארת מחוברת לענף כלי דם שמגיע מבין הצלעות, ומסובבים או מקדמים אותה אל החסר בשד.
לרוב שוקלים אותו לחסר בחלק החיצוני או התחתון־חיצוני. אפשר לעיתים למקם צלקת לאורך הצד או קו החזייה, אבל גודל המתלה ומבנה הגוף קובעים. חשוב לראות את הסימון בעמידה ולהבין אם חלק מהעור המועבר יישאר נראה.
תכנון וביצוע LICAP
ממפים את הגידול ומעריכים את כמות הרקמה שתוסר. מסמנים בעמידה את העור והשומן הסמוכים. לעיתים מאתרים כלי דם בעזרת דופלר או דימות אחר.
מסירים את הגידול עם השוליים שנדרשו ומסמנים את צדדי הדגימה לפתולוגיה.
בודקים את החסר שנוצר בפועל. התוכנית יכולה להשתנות אם צריך להסיר יותר או פחות רקמה.
מרימים את המתלה תוך שמירה על כלי הדם והשריר.
מעבירים ומקבעים אותו בלי לסובב או ללחוץ על כלי הדם. מסדרים נפח בשלושה ממדים, בלי עודף מתח או בליטה.
מסמנים את מיטת הגידול לפי הצורך, סוגרים את השד ואת אזור התרומה ולעיתים משאירים נקז.
אפשר לקבור את עור המתלה מתחת לעור השד כשצריך רק נפח. אם הוסר גם עור, חלק מהעור המועבר יכול להישאר גלוי. חשוב להבין מראש את התוצאה האפשרית ואת החלופה אם החסר שונה מהצפוי.
מתלים סמוכים נוספים
LTAP נשען על כלי דם בצד בית החזה ויכול לעזור בחסרים חיצוניים או עליונים־חיצוניים. AICAP מעביר רקמה מהאזור שמתחת לשד או מהבטן העליונה לחסרים תחתונים או פנימיים מסוימים. TDAP משתמש ברקמה מאזור הגב עם כוונה לשמר את שריר הלטיסימוס. לפעמים משלבים רקמה על בסיס LICAP ו־LTAP.
השמות מתארים את אספקת הדם. הם אינם קובעים לבדם מה מתאים. מבנה כלי הדם, צלקות, מיקום הגידול, כמות הרקמה וניסיון הצוות חשובים יותר מהשם.
איך בוחרים תוכנית?
משווים בין כמות הכריתה הצפויה לבין השד שיישאר. שד גדול וצנוח מתאים לעיתים להזזה ולהקטנה. שד קטן והדוק עשוי להפיק יותר מהשלמת נפח. חסר חיצוני מכוון לאפשרויות אחרות מחסר פנימי או מרכזי ליד הפטמה.
בודקים גם צורך בהסרת עור, הקרנות, עישון, סוכרת, משקל, ניתוחים קודמים וההעדפות לגבי צלקות וניתוח בשד השני. כשגבולות המחלה אינם ברורים, יש כמה מוקדים או שהגידול השתנה אחרי טיפול מקדים, נדרשת הערכה משותפת. אם אי אפשר להשיג הסרה בטוחה בשימור שד, כריתה יכולה עדיין להיות ההמלצה.
שוליים, פתולוגיה והקרנות
הפתולוג צריך לדעת איזה צד של הדגימה קרוב לכל אזור בשד. לעיתים לוקחים דגימות נוספות מהחלל לפי הנוהל המקומי. לא מזיזים רקמה לפני שצוות השד השלים את הדגימות והסימון הנדרשים.
אחרי העיצוב, מיטת הגידול המקורית יכולה להיות רחוקה מהחתך בעור. קליפים ותיעוד הניתוח עוזרים לצוות ההקרנות לזהות את האזור. התיעוד צריך לכלול מיקום הגידול, תנועת הרקמה, סוג המתלה ומיקום הסמנים.
לרוב מתכננים את שימור השד יחד עם הקרנות בהמשך. ריפוי איטי יכול לדחות טיפול, ולכן דנים מראש בסיכון לפצע, במיוחד בהקטנות גדולות, בעישון, בסוכרת ובניתוח מתלה נרחב. אם השוליים אינם נקיים, בודקים כריתה נוספת ולעיתים כריתת שד מלאה.
יום הניתוח וההחלמה
מסמנים לפני ההרדמה ומוודאים צד, מיקום גידול, חתך, תוכנית שחזור וחלופה. ניתוח בלוטות יכול להיעשות דרך אותו חתך או חתך נוסף. לרוב משתמשים בהרדמה כללית. עיצוב מקומי קטן קצר יותר מהקטנה דו־צדדית או מתלה, ולכן אין זמן אחיד.
אפשר להשתחרר באותו יום או אחרי לילה, לפי היקף הניתוח והמצב. לפני השחרור מקבלים הוראות לחבישה, נקזים, תנועה, טיפול בכאב וסימנים לפנייה דחופה.
נפיחות, שטפי דם, מתיחה ושינוי בתחושה יכולים להופיע. אחרי הקטנה השד יכול להיראות גבוה וקשה בהתחלה. אחרי LICAP יכול להיות כאב גם בצד בית החזה, עם מתיחה בסיבוב ובהושטת יד.
מתחילים הליכה קלה ומתקדמים בתרגילי יד לפי הצוות, במיוחד אם בוצע ניתוח בלוטות. לעיתים מומלצת חזייה תומכת ללא ברזל. במקור מתוארת חזרה לעבודה משרדית אחרי כ־2–4 שבועות בניתוח בינוני, אך פעולה גדולה, סיבוכים או עבודה גופנית יכולים לדרוש יותר זמן.
הצורה מתפתחת במשך חודשים. הקרנות יכולות לשנות אחר כך נפח, רכות ומיקום פטמה. לפעמים אפשר לשפר שקע או קצה בהזרקת שומן או תיקון קטן, אך ניתוח נוסף אינו הכרחי לכולן.
סיכונים ומגבלות
סיכונים כוללים דימום, זיהום, נוזלים, ריפוי איטי, פתיחת פצע, כאב, שינוי בתחושה, צלקת, אי־סימטריה וניתוח נוסף. אספקת הדם לעור או לפטמה עלולה להיפגע. נמק שומן יכול ליצור אזור קשה שדורש דימות או ביופסיה.
במתלה עלולים להיות גודש בכלי הדם, אובדן חלק מהשומן או העור, נוזל באזור התרומה, בליטה או נפח חסר. אובדן מלא נדיר אך אפשרי. גם בשיטה שמשמרת שריר יכולה להישאר צלקת צד רחבה או רגישה.
מבחינת הטיפול בסרטן, ייתכנו שוליים מעורבים, קושי לזהות מחדש את החלל אחרי הזזת רקמה או דחיית הקרנות בגלל פצע. תכנון ותיעוד מפחיתים סיכונים אך אינם מבטלים אותם.
מה אומר המחקר?
סקירות ומחקרים גדולים מתארים תוצאות אונקולוגיות דומות לניתוח משמר שד רגיל כאשר בוחרים ומתכננים נכון. בחלק מהניתוחים נמצאו פחות כריתות חוזרות או שוליים מעורבים, אולי מפני שאפשר להסיר מקטע רחב יותר. אין להסיק מכך שיותר כריתה בטוחה יותר בכל גידול.
מחקרים על מתלי דופן בית החזה כוללים קבוצות שונות ושיטות שונות. הם מתארים תוצאות ושביעות רצון מעודדות, אך המעקב פחות מבוסס מזה של כריתה חלקית רגילה. LICAP אינו הבטחה להימנע מכריתה מלאה, מניתוח חוזר או מאי־סימטריה.
שאלות שכדאי להביא לצוות
כמה רקמה צפויה לצאת ביחס לשד שלי, ואיזה שינוי היה צפוי בסגירה רגילה?
האם עדיף להזיז רקמה בשד או להשלים נפח, ולמה?
איפה תהיה צלקת המתלה, ומה החלופה אם החסר שונה מהתוכנית?
איך יסמנו את הדגימה ואת מיטת הגידול, ומה עושים אם השוליים מעורבים?
האם בעיית ריפוי יכולה לדחות כימותרפיה או הקרנות?
האם צריך להתאים גם את השד השני, עכשיו או בהמשך?
כמה אשפוז, נקזים ועזרה בבית צפויים בתוכנית שלי?
שאלות נפוצות
האם זה יכול למנוע כריתת שד?
אצל חלק מהמטופלות אפשר לשמר שד למרות כריתה רחבה יותר. כאשר היקף המחלה או השוליים אינם מאפשרים שימור בטוח, עדיין יכולה להידרש כריתה.
האם שני הצדדים חייבים לעבור ניתוח?
לא. לעיתים מתאימים את הצד השני אחרי הקטנה גדולה. מתלה LICAP יכול לטפל בצד החולה בלבד. אפשר לדחות התאמה עד שהשפעת ההקרנות מתייצבת.
האם עדיין אפשר לבצע ממוגרפיה?
כן. המעקב אחר השד שנשמר נמשך לפי התוכנית האונקולוגית. חשוב שצוות הדימות יכיר את סוג הניתוח והתאריך, מפני שצלקות, קליפים ונמק שומן משנים את התמונה.
מקורות
על בסיס התוכן והספר Breast Reconstruction Explained מאת ד״ר מהיאר פומאני. המקור מפנה למאמרו על ניתוח אונקופלסטי, למכון הלאומי לסרטן בארצות הברית, למטה־אנליזה מ־2024 ולמחקרי מתלי דופן בית החזה ובהם LICAP. תאריך עדכון המקור: 15 ביולי 2026. מידע לימודי בעברית; התאמה נקבעת בצוות הרב־תחומי ולא באמצעות העמוד הזה.