背阔肌皮瓣乳房重建：用背部组织修复乳房
乳房重建的患者说明
组织保留原来的供血，有时需要配合假体或脂肪移植
背阔肌皮瓣，也叫LD皮瓣，把背部的皮肤、脂肪和通常一部分背阔肌移到胸部，帮助形成乳房或覆盖受损组织。移动时，组织仍连着原来的胸背血管，通常不用像DIEP游离皮瓣那样在显微镜下重新连接血管。
它可以单独形成较小乳房，也常配合假体、组织扩张器或分阶段脂肪移植来增加体积。医生可能在胸部放疗后、腹部组织不能用，或原重建出现问题时讨论它。虽然供血通常可靠，胸部和背部仍要同时恢复，肩部功能也需要认真考虑。
背阔肌是什么？
背阔肌是背部中下方一块较大、较平的肌肉，从脊柱和骨盆附近延伸到上臂。它帮助手臂向下、向后和向内运动，参与攀爬、划船、游泳及从椅子上撑起身体。
主要供血来自靠近腋窝的胸背动脉和静脉。手术保留这条供血通路，让组织经过胸部侧面和腋下的通道转到前胸。以前腋窝手术是否影响这些血管，需要术前评估。
会移动哪些组织？瘢痕在哪里？
传统背阔肌皮瓣包括一部分或大部分肌肉，以及上面的椭圆形皮肤和脂肪。皮肤可以补缺失的乳房皮肤，肌肉和脂肪提供有血流的覆盖及部分体积。扩大型会多带一些背部脂肪；较小或保留更多肌肉的设计，则只适用于某些缺损。
设计取决于是否保留乳房皮肤和乳头、需要的体积、原有瘢痕、放疗和是否加假体。背部瘢痕常横向或斜向，可能在内衣附近，但不一定全部遮住。可穿平时的内衣或泳衣，站立与医生讨论预计位置，了解皮瓣皮肤是否会留在乳房表面。
手术通常包括哪些步骤？
- 画出乳房范围、下缘、需要补的皮肤及背部取组织范围，并考虑假体位置和另一侧调整。
- 从背部切口取出需要的皮肤、脂肪和肌肉，同时保护胸背血管。
- 在皮肤下面建立从背部、胸部侧面到腋下的通道，避免压迫或扭曲供血。
- 把皮瓣转到乳房切除处，保留原来的血液供应。
- 需要时加假体或扩张器，也可用扩大型自身组织，或计划以后移植脂肪。
- 折叠和固定组织，调整乳房下缘、中央体积和覆盖。
- 关闭胸部和背部伤口，常放引流管。背部可用内部固定缝线减少空腔。
时间取决于即刻或延迟重建、单侧或双侧、假体及是否同时切除乳房。单侧手术通常比游离腹部皮瓣短，但仍需要全身麻醉和有计划的恢复。
几种主要变体
背阔肌皮瓣加假体
皮瓣给假体增加健康组织覆盖，尤其在皮肤很薄或放疗过时。它可能减少假体边缘和波纹的显现，但感染、包膜挛缩、破裂、移位及以后假体手术的风险仍存在。
扩大型自体背阔肌皮瓣
多取一些肌肉上方及周围脂肪，某些小或中等乳房可以不加永久假体。它需要足够背部组织，也增加取组织范围、积液和背部轮廓变化的考虑。
配合脂肪移植
转移时或以后加自身脂肪，逐渐补充体积，有时可减少或避免永久假体。但通常增加治疗阶段，也仍有脂肪移植方面的风险。
小范围或保留肌肉的方法
迷你LD或保留更多肌肉的变体，可用于某些部分缺损。它们不能自动提供完整LD皮瓣相同的体积或用途，要看具体血管和缺损。
什么时候会讨论背阔肌皮瓣？
- 腹部组织不够，或以前腹部手术及血管情况使腹部皮瓣不合适。
- 胸部放疗后需要有血流的组织覆盖。
- 扩张器或假体暴露、感染，或反复出现问题。
- 身体或个人目标更适合较游离皮瓣短的手术。
- 当地不能开展显微血管重建。
- 可用扩大型或配合脂肪形成较小至中等乳房。
严重背部手术、胸背血管损伤、影响供血的腋窝手术或严重肩部功能问题，可能限制这种方法。职业和运动很依赖背阔肌力量的人也应特别讨论。不是人人都需要血管影像，但以前手术带来疑问时可能安排。
与放疗的关系
放疗可能让胸部皮肤较薄、较硬、血流变差。移来健康皮肤、脂肪和肌肉，可以给受损胸部增加有血流的覆盖，这也是背阔肌皮瓣在延迟重建和修复中的用途之一。
它不能消除放疗风险。尤其加假体时，组织变硬、包膜挛缩、形状改变和意外修整的风险仍要讨论。某些路径等放疗后再重建，另一些可即刻进行，应由团队根据完整治疗计划安排。
主要优点
- 供血血管保持连接，整个皮瓣不能成活的情况较少。
- 给放疗后或原重建有问题的胸部带来健康组织。
- 一般不需显微血管重新连接，能开展这种手术的医院可能更多。
- 可配合假体、扩张器或脂肪，也可用扩大型设计。
- 在某些原重建出现问题时，可覆盖假体或补受损皮肤。
背部、肩部和组织移动的代价
背部会有较长瘢痕，也可能凹陷或在瘢痕旁有隆起。取出组织后留下较大的空间，容易出现浆液肿，也就是清亮液体聚集。引流和内部固定缝线可减少，但不能完全避免；有时需要门诊抽液。
移动肌肉会改变肩部运动。其他肌肉可以补偿，很多人经过康复能恢复较好的日常活动，但有些人长期仍有疼痛、紧绷或力量下降。游泳、攀爬、轮椅使用、用力拉拽或反复抬臂工作，可能更明显。不能承诺完全没有功能影响。
肌肉移到胸部后仍可能收缩，使乳房随手臂活动跳动或移动，叫动态变形。有的医生切断运动神经，有的保留以减少肌肉萎缩。这些选择各有代价。持续问题有时可讨论肉毒毒素或后续神经操作，但需要个别评估。
其他风险
一般风险包括出血、感染、伤口恢复慢、血栓及麻醉问题。皮瓣可能出现部分皮肤不能成活、供血受压、轮廓不平，少数有较大范围组织不能成活。背部积液、麻木、紧绷、长期不适和肩部无力都需要了解。
配合假体时，还要加上假体感染、暴露、包膜挛缩、移位、破裂和再次手术或更换的可能。吸烟、糖尿病、体重、放疗和组织质量会影响风险。针对您的评估，比从混合人群中取一个百分比更有用。
住院和回家后的准备
常需要住院数天，医院恢复方案不同。团队会查看皮瓣皮肤、疼痛、引流和肩臂活动。躺下时，背部可能比乳房更紧或更不舒服。
引流管按排液和医院要求取出。前开式衣服、避免直接压住背部伤口的枕头，以及购物、家务和照顾孩子的帮助，都可提前安排。常用物品可放在肩部高度以下。轻缓走动尽早开始，用力推拉、提重物和突然高举手臂则按团队限制。
恢复的大致阶段
第一到第二周
重点是休息、轻步行和引流护理。胸部到背部的牵拉、肿胀和淤青可能出现。肩部动作按理疗方案，长期不动可能僵硬，过度拉伸也可能给正在恢复的组织增加压力。
第三到第六周
逐渐增加独立生活和舒适抬臂。疼痛、体力及通勤允许时，一些人可恢复办公。引流取出后，背部仍可能出现积液，应报告团队。
第六到第十二周
在指导下增加肩部活动和力量，体力工作和运动分步恢复。伤口完全闭合后，按建议开始内衣和瘢痕护理。
第三到第十二个月
力量、耐力、瘢痕和乳房形状继续变化。有些限制很快改善，有些需要较长时间。持续肩痛、肩胛明显突出、明显无力或活动受限，应寻求专业康复评估。这些阶段不是个人恢复期限。
术前记录功能，术后关注两处伤口
以前肩伤、颈部问题、淋巴结手术、放疗、惯用手、工作和运动都会影响恢复。术前理疗评估可记录活动范围和力量，帮助比较以后进展。重点不只是手臂能不能动，而是能不能满足您的真实生活要求。
发热、红肿加重、呼吸困难、乳房或背部迅速变肿、伤口裂开或皮瓣颜色变化，应及时按出院指示联系医疗团队。背部较软的液体包块可能需要检查或抽液。后续也要查看背部轮廓、肩部功能及假体情况。
长期结果和可能的调整
皮瓣是活的自身组织，但仍会随年龄和体重变化。下面的假体则有自己的检查和再次手术需求。可能的修整包括脂肪移植、瘢痕修整、下缘调整、换假体、另一侧对称手术及乳头乳晕重建。
研究中许多人长期满意，但个人满意度应与背部功能及假体维护负担一起考虑。尤其是为修复旧重建而做这次手术时，要问清哪些部分预期较持久、什么症状需复查，以及以后还有什么选择。
与DIEP怎样比较？
LD从背部取组织，保留原供血，手术通常较短，但常需假体或分阶段脂肪补体积，也可能影响背部和肩部。DIEP从腹部取皮肤和脂肪，不取腹部肌肉，需要显微血管连接，通常能提供较多不用假体的体积，也增加腹部伤口和恢复负担。
选择取决于身体条件、放疗、以前手术、健康、希望的大小、当地技术和您的优先事项。背阔肌皮瓣不是简单的次一等选择，在需要可靠覆盖的具体问题中，它可能很有价值。
可以带去门诊的问题
- 需要加假体吗？预计多大？
- 扩大型或配合脂肪，能否不放永久假体？
- 背部瘢痕会落在平时内衣或泳衣的哪里？
- 怎样预防和处理背部积液？
- 会保留还是切断胸背运动神经？为什么？
- 工作、游泳、攀爬或其他运动可能受到怎样的影响？
- 我会得到什么理疗和康复计划？
- 放疗怎样影响并发症及以后假体调整的风险？
常见问题
一定要加假体吗？
不一定。组织足够时，扩大型或配合脂肪可形成较小或中等乳房。但标准LD的背部组织常较薄，因此不少人需要假体。
肩部会无力吗？
早期无力和僵硬较常见，康复后许多人恢复有用的日常功能。但持续症状或高强度活动能力下降可能存在，应术前说明工作和运动需要。
多久可以恢复？
轻活动在最初几周逐步恢复，一些办公者约四到六周返回，较重活动往往需几个月逐步增加。个人情况、假体、单双侧和并发症都会影响。
为什么背部容易有积液？
取出组织后留下较大的潜在空间，活动的组织表面可产生液体。引流和内部固定能帮助减少。取引流后变肿应让团队检查。
放疗过还可以做吗？
可以讨论。带来有血流的组织是它的重要用途之一，但配合假体时，放疗相关包膜和再次调整风险仍要考虑。
两侧都可以做LD吗？
有这种可能，但要仔细评估两侧取组织的影响、手术时间、体积和肩部功能。也应比较其他自体组织方法。
基于Mahyar Foumani医生的网站原文与《Breast Reconstruction Explained》改写。中文依据作者原文改写。本页不能代替个人重建和康复评估。