乳房重建：義乳放在胸肌前還是下面？
義乳重建可以把植入物放在胸大肌前方，也可以放在肌肉下方。兩種方式各有好處與限制，沒有一種適合所有人。選擇時要考慮皮膚厚度、血流、預計大小、放射線治療，以及您平時的生活與活動。
這篇文章會介紹什麼？
肌上和肌下是什麼意思？
從外向內，胸部依次有皮膚、脂肪、胸大肌和肋骨。胸大肌是一塊貼在胸壁上的大肌肉。乳房切除術會切掉乳腺組織，重建時再利用留下的皮膚和軟組織，形成放置義乳的空間。
肌上置入，也叫胸大肌前重建：義乳放在肌肉前面，由皮膚和脂肪覆蓋。胸大肌通常留在原來的位置。
肌下置入，也叫胸大肌下重建：醫師鬆開胸大肌下緣，把義乳放入肌肉下方。肌肉通常只覆蓋義乳的一部分，下部可能由皮膚、網片或ADM支撐。
義乳重建怎樣進行？
義乳重建可以和乳房切除一起做，也可以以後再做。癌症治療允許時，醫師會盡量保留乳房皮膚，這叫保留皮膚的乳房切除術。有時還能保留乳頭和乳暈，叫保留乳頭的乳房切除術。切口可能在乳房下緣皺褶或外側，但位置和長度仍要根據腫瘤、乳房形狀與血流來安排。
一種方式是在乳房切除的同一次手術中，直接放入長期使用的義乳。另一種是先放組織擴張器，分次注入生理食鹽水，讓皮膚和組織慢慢伸展，之後再換成義乳。兩種方式都可以在胸大肌前或下面進行，前提是局部組織條件合適。
想了解擴張器和換義乳的過程，可以繼續閱讀《組織擴張器與義乳乳房重建：完整介紹》。
放在肌肉前面的好處與限制
肌上重建通常不需要鬆開或抬起胸大肌，因此可能有這些好處：
肌肉沒有被拉開，術後早期的疼痛和緊繃感可能較少，但乳房切除的傷口仍需要恢復。
胸大肌用力時，較少出現肌肉帶動義乳、讓乳房變形的情況。這種變化稱為動態變形，也就是肌肉用力時，乳房外形跟著改變。
義乳不被肌肉牽拉，乳房在活動時的形態可能更自然，但結果仍受皮膚和義乳形狀影響。
它的限制主要來自覆蓋組織較薄。義乳和皮膚之間沒有胸大肌這一層，需要注意：
義乳邊緣可能容易看見或摸到，尤其是皮下脂肪較少時。
義乳表面的褶皺可能透過皮膚顯出來，這叫波紋或皺褶。
留下的皮膚必須有足夠厚度和良好血流。條件不夠時，傷口和義乳暴露的風險可能增加。
醫師有時使用網片或去細胞真皮基質，簡稱ADM，幫助支撐和覆蓋義乳。
以後可以考慮自體脂肪移植會在皮膚下面增加一些軟組織，改善邊緣或波紋。不過，脂肪存活程度因人而異，有時需要多次，也不能保證完全消除問題。
放在肌肉下面的好處與限制
肌下重建利用胸大肌覆蓋部分義乳。這種方法使用多年，肌肉相當於增加一層自體組織。
在肌肉覆蓋的區域，義乳邊緣和波紋可能較不明顯。
皮膚發生癒合問題時，健康肌肉可能提供額外覆蓋。但肌肉不一定覆蓋全部義乳，也不能保證避免義乳暴露或感染。
需要考慮的代價包括：
胸大肌用力時，乳房可能向上移動或改變形狀。運動或日常活動中，這種變化可能讓人不舒服。
肌肉被鬆開和拉伸，早期疼痛、緊繃或牽拉感可能更明顯。
身體會在義乳周圍形成一層莢膜。莢膜變緊、變硬或疼痛，叫莢膜攣縮。義乳位置、放射線治療等因素都可能影響風險，不能僅憑位置判斷個人結果。
為什麼有時要用網片或ADM？
ADM的全稱是去細胞真皮基質。它由經過處理的供者或動物皮膚製成，細胞被去除，留下可供組織長入的結構。合成網片則是一種人工支撐材料。兩者來源和特性不同，都需要醫師說明具體產品、用途與風險。
肌上重建時，這些材料可能包住部分或整個義乳，幫助固定位置。肌下重建時，常用在胸大肌沒有覆蓋的下方，像一個支撐袋。它們不能代替皮膚本身的良好血流。
並非每家醫院、每種方法都需要使用這些材料。研究對積液和感染風險的結果並不完全一致。您可以問：為什麼我的重建需要它？有什麼替代方式？材料來自哪裡？
放射線治療會怎樣影響選擇？
放射線治療可能使皮膚和胸部組織變硬、彈性下降或血流變差。不論義乳在肌肉前面還是下面，都可能增加傷口問題和莢膜攣縮的風險。把義乳放在某一個位置，並不能消除放射線治療的影響。
如果皮膚較薄，醫師可能考慮利用肌肉增加覆蓋；皮膚條件良好時，也可能考慮肌上重建。預計要放射線治療時，有的計畫先放擴張器，之後再評估換義乳或改用自體組織。手術順序需要乳房外科、整形外科和放射線治療團隊共同安排。
更多說明見《放射線治療怎樣影響乳房重建的選擇》。
醫師怎樣判斷放置位置？
術前應先討論您的目標和可能的方案。術中醫師還會檢查留下的皮膚和血流，有時需要調整原來的計畫。影響選擇的因素包括：
皮膚和軟組織：厚度足夠、血流良好時，可以考慮肌上放置；皮膚薄或受損時，需要評估額外覆蓋或其他重建方法。
體型：皮下脂肪少時，肌上義乳的邊緣和波紋可能更明顯。
放射線治療：以前做過或以後需要放射線治療，會影響方法和手術順序。
活動和個人意願：經常運動，或很在意肌肉用力時乳房改變的人，可以特別討論肌上方案。
團隊經驗：了解醫師常用哪些方法，以及為什麼建議某種方法。
兩種方法的恢復有什麼不同？
兩種方法都需要乳房切除傷口和內部組織恢復。住院和引流管留置時間因醫院、單側或雙側手術及癒合情況而不同。前幾週通常要避免提重物和用力推拉，同時按團隊或物理治療師的指導，逐步活動肩臂。
肌上重建早期可能較少出現肌肉疼痛；肌下重建的緊繃感可能更明顯，並隨恢復逐漸減輕。抬臂、工作和運動的進度要按自己的方案安排，不能把統一的週數當作許可。很多計畫會在約六週左右重新評估活動量，出現併發症時可能更久。
以後能改變義乳的位置嗎？
如果肌下義乳在用力時明顯變形，或持續疼痛影響生活，可以請整形外科醫師評估是否改變位置。手術會把胸大肌放回胸壁，再把義乳移到肌肉前面。有時還需要脂肪移植或ADM來增加覆蓋。
改變位置需要再次手術，也有感染、積液、傷口問題和外形不滿意等風險。先弄清症狀的原因，再比較可能的好處與代價。有時較小的調整已經足夠，改變位置也不一定能解決所有疼痛。
用自己的組織重建，也是一個選擇
重建乳房不一定要用義乳。DIEP皮瓣利用下腹部的皮膚和脂肪，並重新接合血管，形成乳房。自體組織可以提供柔軟的覆蓋，在放射線治療相關問題中也可能有優勢。不過，它仍會受放射線治療影響，而且手術通常更長，腹部也要恢復。
您可以比較《義乳還是DIEP皮瓣：怎樣權衡》，也可以閱讀《DIEP乳房重建：用下腹部的組織重建乳房》。
常見問題
什麼是胸大肌前，也就是肌上重建？
義乳位於胸大肌前，由留下的皮膚和脂肪覆蓋。胸大肌通常不需要鬆開，因此較少出現肌肉用力帶動義乳的變形。皮膚厚度和血流必須合適。
義乳在肌肉下面，是什麼意思？
醫師鬆開胸大肌的下緣，讓肌肉覆蓋部分義乳。這樣增加了一層組織，但肌肉用力時，乳房可能移動或改變形狀。
哪些情況可以考慮肌上義乳？
乳房切除後皮膚厚度足夠、血流良好時，可以討論這種方法。皮膚很薄、以前放射線治療或存在其他風險時，需要更仔細評估，可能考慮額外覆蓋或其他方案。
什麼是義乳乳房重建？
它用矽膠或鹽水乳房植入物恢復乳房形狀，通常不需要從腹部、背部等處取組織。義乳放在體內，與放在衣服或胸罩裡的外用義乳不同。
什麼是保留皮膚的乳房切除術？
切掉乳腺組織，同時儘量保留外面的皮膚。是否能這樣做，要符合癌症治療要求。保留的皮膚可以覆蓋義乳、擴張器或自體組織，但不能保證恢復原來的大小和形狀。
乳房切除可以透過較小的切口完成嗎？
有時可以，例如從乳房下緣皺褶或外側進入。不過，腫瘤位置、皮膚血流、乳房大小和手術方式會決定切口。安全切除和良好癒合，比切口短更重要。
放射線治療後還能用義乳嗎？應該放在哪裡？
部分人可以，但放射線治療後的皮膚和組織可能更難癒合，莢膜攣縮風險也可能較高。醫師會結合局部條件，比較肌上、肌下和自體組織方案，沒有適合所有人的固定答案。
能把肌下義乳改到肌肉前面嗎？
部分人可以，尤其是肌肉用力帶來的變形或不適明顯時。醫師要先檢查皮膚和症狀原因，再討論增加覆蓋、改變位置或其他辦法，以及再次手術的風險。
看診時可以問的問題
您建議義乳放在什麼位置？為什麼適合我的情況？
乳房切除後，怎樣檢查我的皮膚厚度和血流？
需要網片或ADM嗎？來源、好處和風險是什麼？
以前或以後做放射線治療，會怎樣改變這個計畫？
如果以後疼痛、變形或對外觀不滿意，可以怎樣處理？
相關內容
依據整形與重建外科醫師Mahyar Foumani的原始文章及《Breast Reconstruction Explained》編寫。繁體中文未另經獨立醫學審閱。
用於理解選擇和準備問題
這篇文章幫助您了解乳房重建，與醫師討論自己的目標和疑問。它不能代替針對您的身體和治療情況作出的醫學建議。
適合您的方案取決於身體狀況、癌症治療和個人意願。恢復時請遵循自己的治療團隊的安排。有症狀或不確定時，聯絡醫師；緊急情況請撥打當地急救電話。
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原始醫學內容：Mahyar Foumani 醫師，荷蘭整形與重建外科醫師。
荷蘭醫療專業人員登記號（BIG）：79913128001。A Klinieken 的公開醫師介紹列有 NVPC 會員與 EBOPRAS Fellow 資格。
繁體中文依據原始醫學內容編寫，未另經獨立醫學審閱。原文的審閱日期不代表繁體中文已接受同樣審閱。
文中提到的機構與資料
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