乳房重建：假体放在胸肌前还是下面？
假体可以放在胸大肌前面，也可以放在肌肉下面。这两种方法都用于乳房重建，没有一种适合所有人。选择要看乳房切除后皮肤的厚度和血流、需要重建的大小、是否放疗，以及您希望怎样生活和活动。
这篇文章会介绍什么？
肌上和肌下是什么意思？
从外向内，胸部依次有皮肤、脂肪、胸大肌和肋骨。胸大肌是一块贴在胸壁上的大肌肉。乳房切除术会切掉乳腺组织，重建时再利用留下的皮肤和软组织，形成放置假体的空间。
肌上置入，也叫胸大肌前重建：假体放在肌肉前面，由皮肤和脂肪覆盖。胸大肌通常留在原来的位置。
肌下置入，也叫胸大肌下重建：医生松开胸大肌下缘，把假体放入肌肉下方。肌肉通常只覆盖假体的一部分，下部可能由皮肤、网片或ADM支撑。
假体重建怎样进行？
假体重建可以和乳房切除一起做，也可以以后再做。癌症治疗允许时，医生会尽量保留乳房皮肤，这叫保留皮肤的乳房切除术。有时还能保留乳头和乳晕，叫保留乳头的乳房切除术。切口可能在乳房下皱襞或外侧，但位置和长度仍要根据肿瘤、乳房形状与血流来安排。
一种方式是在乳房切除的同一次手术中，直接放入长期使用的假体。另一种是先放组织扩张器，分次加入盐水，让皮肤和组织慢慢伸展，之后再换成假体。两种方式都可以在胸大肌前或下面进行，前提是局部组织条件合适。
想了解扩张器和换假体的过程，可以继续阅读《组织扩张器与假体乳房重建：完整介绍》。
放在肌肉前面的好处与限制
肌上重建通常不需要松开或抬起胸大肌，因此可能有这些好处：
肌肉没有被拉开，术后早期的疼痛和紧绷感可能较少，但乳房切除的伤口仍需要恢复。
胸大肌用力时，较少出现肌肉带动假体、让乳房变形的情况。这种变化称为动画畸形，也就是用力时乳房形状改变。
假体不被肌肉牵拉，乳房在活动时的形态可能更自然，但结果仍受皮肤和假体形状影响。
它的限制主要来自覆盖组织较薄。假体和皮肤之间没有胸大肌这一层，需要注意：
假体边缘可能容易看见或摸到，尤其是皮下脂肪较少时。
假体表面的褶皱可能透过皮肤显出来，这叫波纹或皱褶。
留下的皮肤必须有足够厚度和良好血流。条件不够时，伤口和假体暴露的风险可能增加。
医生有时使用网片或去细胞真皮基质，简称ADM，帮助支撑和覆盖假体。
以后可以考虑自体脂肪移植，也叫脂肪填充，在皮肤下面增加一些软组织，改善边缘或波纹。不过，脂肪成活程度因人而异，有时需要多次，也不能保证完全消除问题。
放在肌肉下面的好处与限制
肌下重建利用胸大肌覆盖部分假体。这种方法使用多年，肌肉相当于增加一层自身组织。
在肌肉覆盖的区域，假体边缘和波纹可能较不明显。
皮肤发生愈合问题时，健康肌肉可能提供额外覆盖。但肌肉不一定覆盖全部假体，也不能保证避免假体暴露或感染。
需要考虑的代价包括：
胸大肌用力时，乳房可能向上移动或改变形状。运动或日常活动中，这种变化可能让人不舒服。
肌肉被松开和拉伸，早期疼痛、紧绷或牵拉感可能更明显。
身体会在假体周围形成一层包膜。包膜变紧、变硬或疼痛，叫包膜挛缩。假体位置、放疗等因素都可能影响风险，不能仅凭位置判断个人结果。
为什么有时要用网片或ADM？
ADM的全称是去细胞真皮基质。它由经过处理的供者或动物皮肤制成，细胞被去除，留下可供组织长入的结构。合成网片则是一种人工支撑材料。两者来源和特性不同，都需要医生说明具体产品、用途与风险。
肌上重建时，这些材料可能包住部分或整个假体，帮助固定位置。肌下重建时，常用在胸大肌没有覆盖的下方，像一个支撑袋。它们不能代替皮肤本身的良好血流。
并非每家医院、每种方法都需要使用这些材料。研究对积液和感染风险的结果并不完全一致。您可以问：为什么我的重建需要它？有什么替代方式？材料来自哪里？
放疗会怎样影响选择？
放疗可能使皮肤和胸部组织变硬、弹性下降或血流变差。不论假体在肌肉前面还是下面，都可能增加伤口问题和包膜挛缩的风险。把假体放在某一个位置，并不能消除放疗的影响。
如果皮肤较薄，医生可能考虑利用肌肉增加覆盖；皮肤条件良好时，也可能考虑肌上重建。预计要放疗时，有的计划先放扩张器，之后再评估换假体或改用自体组织。手术顺序需要乳腺外科、整形外科和放疗团队共同安排。
更多说明见《放疗怎样影响乳房重建的选择》。
医生怎样判断放置位置？
术前应先讨论您的目标和可能的方案。术中医生还会检查留下的皮肤和血流，有时需要调整原来的计划。影响选择的因素包括：
皮肤和软组织：厚度足够、血流良好时，可以考虑肌上放置；皮肤薄或受损时，需要评估额外覆盖或其他重建方法。
体型：皮下脂肪少时，肌上假体的边缘和波纹可能更明显。
放疗：以前做过或以后需要放疗，会影响方法和手术顺序。
活动和个人意愿：经常运动，或很在意肌肉用力时乳房改变的人，可以特别讨论肌上方案。
团队经验：了解医生常用哪些方法，以及为什么建议某种方法。
两种方法的恢复有什么不同？
两种方法都需要乳房切除伤口和内部组织恢复。住院和引流管留置时间因医院、单侧或双侧手术及愈合情况而不同。前几周通常要避免提重物和用力推拉，同时按团队或物理治疗师的指导，逐步活动肩臂。
肌上重建早期可能较少出现肌肉疼痛；肌下重建的紧绷感可能更明显，并随恢复逐渐减轻。抬臂、工作和运动的进度要按自己的方案安排，不能把统一的周数当作许可。很多计划会在约六周左右重新评估活动量，出现并发症时可能更久。
以后能改变假体的位置吗？
如果肌下假体在用力时明显变形，或持续疼痛影响生活，可以请整形外科医生评估是否改变位置。手术会把胸大肌放回胸壁，再把假体移到肌肉前面。有时还需要脂肪移植或ADM来增加覆盖。
改变位置需要再次手术，也有感染、积液、伤口问题和外形不满意等风险。先弄清症状的原因，再比较可能的好处与代价。有时较小的调整已经足够，改变位置也不一定能解决所有疼痛。
用自己的组织重建，也是一个选择
重建乳房不一定要用假体。DIEP皮瓣利用下腹部的皮肤和脂肪，并重新连接血管，形成乳房。自体组织可以提供柔软的覆盖，在放疗相关问题中也可能有优势。不过，它仍会受放疗影响，而且手术通常更长，腹部也要恢复。
您可以比较《假体还是DIEP皮瓣：怎样权衡》，也可以阅读《DIEP乳房重建：用下腹部的组织重建乳房》。
常见问题
什么是胸大肌前，也就是肌上重建？
假体位于胸大肌前，由留下的皮肤和脂肪覆盖。胸大肌通常不需要松开，因此较少出现肌肉用力带动假体的变形。皮肤厚度和血流必须合适。
假体在肌肉下面，是什么意思？
医生松开胸大肌的下缘，让肌肉覆盖部分假体。这样增加了一层组织，但肌肉用力时，乳房可能移动或改变形状。
哪些情况可以考虑肌上假体？
乳房切除后皮肤厚度足够、血流良好时，可以讨论这种方法。皮肤很薄、以前放疗或存在其他风险时，需要更仔细评估，可能考虑额外覆盖或其他方案。
什么是假体乳房重建？
它用硅胶或盐水乳房假体恢复乳房形状，通常不需要从腹部、背部等处取组织。假体放在体内，与放在衣服或胸罩里的外用义乳不同。
什么是保留皮肤的乳房切除术？
切掉乳腺组织，同时尽量保留外面的皮肤。是否能这样做，要符合癌症治疗要求。保留的皮肤可以覆盖假体、扩张器或自体组织，但不能保证恢复原来的大小和形状。
乳房切除可以通过较小的切口完成吗？
有时可以，例如从乳房下皱襞或外侧进入。不过，肿瘤位置、皮肤血流、乳房大小和手术方式会决定切口。安全切除和良好愈合，比切口短更重要。
放疗后还能用假体吗？应该放在哪里？
部分人可以，但放疗后的皮肤和组织可能更难愈合，包膜挛缩风险也可能较高。医生会结合局部条件，比较肌上、肌下和自体组织方案，没有适合所有人的固定答案。
能把肌下假体改到肌肉前面吗？
部分人可以，尤其是肌肉用力带来的变形或不适明显时。医生要先检查皮肤和症状原因，再讨论增加覆盖、改变位置或其他办法，以及再次手术的风险。
可以带去门诊的问题
您建议假体放在什么位置？为什么适合我的情况？
乳房切除后，怎样检查我的皮肤厚度和血流？
需要网片或ADM吗？来源、好处和风险是什么？
以前或以后做放疗，会怎样改变这个计划？
如果以后疼痛、变形或对外观不满意，可以怎样处理？
相关内容
依据整形与重建外科医生Mahyar Foumani的原始文章及《Breast Reconstruction Explained》改写。中文依据作者原始医学内容改写。
用于理解选择和准备问题
这篇文章帮助您了解乳房重建，与医生讨论自己的目标和疑问。它不能代替针对您的身体和治疗情况作出的医学建议。
适合您的方案取决于身体状况、癌症治疗和个人意愿。恢复时请遵循自己的治疗团队的安排。有症状或不确定时，联系医生；紧急情况请拨打当地急救电话。
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Mahyar Foumani医生的荷兰BIG登记号为79913128001。A Klinieken的公开医生介绍列明NVPC会员与EBOPRAS Fellow资格。
中文依据作者的原始医学内容改写。原文所列的医学审核日期，不代表中文另有独立医学审阅。
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